CMF - chirurgia maxillo-facciale

CMF - chirurgia maxillo-facciale

La chirurgia maxillo-facciale è una specialità medico-chirurgica che si occupa di tutte le operazioni mirate alla cura di vari tipi di patologie (traumatismo, malformazione, neoplasia, infezione, degenerazione, ecc.) e di problemi estetico-funzionali dei denti, della bocca e della faccia. La competenza specifica dello specialista comprende oltre a conoscenze di medicina e chirurgia, preparazione nel campo dell odontoiatria, oltre che in quelli di chirurgia plastica, otorinolaringoiatria e neurochirurgia.

Alcuni interventi di chirurgia maxillo-facciale vengono effettuati in regime di ricovero (day surgery o ordinario), i più importanti in anestesia generale, eventualmente con intubazione nasale o tracheostomia, data la complessità degli interventi, altri interventi più semplici invece possono essere effettuati in regime ambulatoriale. La peculiarità della maxillo- facciale è nei nuovi concetti che si affacciano di chirurgia estetica del viso, cioè mentre in passato le prestazioni sanitarie nazionali tenevano e tengono conto esclusivamente di aspetti funzionali, la chirurgia maxillo facciale per le sue peculiarità non può non tener conto degli aspetti estetici (in particolare per il trattamento dei dimorfismi). Il compito della chirurgia Maxillo facciale è quello di correggere non solo problemi funzionali ma anche quelli estetici onde evitare una emarginazione dal contesto sociale. Negli ultimi anni nuove strategie chirurgiche hanno portato ad un miglioramento dei risultati degli interventi chirurgici per quanto riguarda il distretto maxillo-facciale. La chirurgia maxillo-facciale trae origine dall'odontoiatria. Nel corso degli anni gli odontoiatri hanno sviluppato delle conoscenze che hanno fuso le competenze dell otorino, dell odontoiatra, del chirurgo plastico e generale. Se un otorino dal punto di vista chirurgico demolitore può essere altrettanto qualificato ad effettuare una resezione di mandibola per un tumore del cavo orale, la ricostruzione necessiterà di competenze specifiche quali quelle del chirurgo maxillo-facciale. Anche in ambito ortopedico nel momento in cui siano presenti delle lesioni a livello dell apparato stomatognatico si deve ricorrere alle conoscenze del chirurgo maxillo-facciale.

La cefalometria (dal greco misura della testa') è lo studio delle varie forme dei profili facciali e delle strutture ossee che costituiscono il cranio, in base alla localizzazione di specifici punti di rèpere cefalometrici Un indagine cefalometrica si esegue in base ad una teleradiografia del cranio in proiezione laterale; dalla lastra radiografica si individuano dei precisi punti ossei e, in base alle loro distanze e agli angoli che descrivono i piani passanti per essi, si studiano l accrescimento facciale, l occlusione, ed altri parametri. La cefalometria permette di inquadrare il tipo scheletrico di malocclusione sia in senso sagittale che verticale.

Una occlusione corretta (cioè di prima classe) e quella occlusione in cui ci sono tutti i denti dell'arcata superiore che occludono vestibolarmente rispetto ai denti dell'arcata inferiore e con una Over jet e Over bite di circa 1 mm. (Overjet è la distanza che c è tra la parte incisale dell incisivo superiore e la parte vestibolare dell incisivo inferiore, in pratica è lo spazio orizzontale che c è tra gli incisivi inf e superiori. L Over bite invece è quello verticale e praticamente sarebbe il punto dove arriva la parte incisale dell incisivo superiore sulla

parte vestibolare dell incisivo inferiore). A livello canino invece, la cuspide del canino superiore deve occludere vestibolarmente tra il canino inferiore e il premolare inferiore. L'elemento più caratterizzante di una corretta occlusione è quello dei rapporti tra i sesti (i primi molari).Il sesto superiore deve occludere vestibolarmente mezza cuspide distale rispetto al sesto inferiore. Il dente mesiale è il dente più vicino alla linea mediana (e cioè alla linea interincisiva e quindi più anteriore), il distale è il più lontano dalla linea interincisiva.

Se parliamo di fratture dell'arcata mandibolare siamo in ambito ortopedico, per cui il frammento prossimale sarà quello più vicino all'articolazione temporo mandibolare quello distale è il più lontano (quindi l'opposto della descrizione precedente). I molari hanno o 4 o 5 cuspidi e la cuspide mesiale del sesto superiore deve occludere nel solco vestibolare tra la cuspide mesiale e quella distale del sesto inferiore se chiude in avanti allora si parla di seconda classe di occlusione dentale, se invece chiude distalmente al solco allora si parlerà di terza classe dentale. Per i segmenti scheletrici si fa riferimento a specifici angoli Sna e Snp della cefalometria distale. S sta per il punto centrale della sella turcica N e il punto in cui le ossa nasali si uniscono con l'osso frontale, A è il punto più anteriore del mascellare anteriore, P è il punto più profondo dell incisura sinfisaria della mandibola. Il rapporto SNA SNP è di due gradi, perché la mascella è di due gradi più avanti della mandibola. SNA °, SNP ° nella norma. Se la mandibola è troppo in avanti allora si parla di terza classe, altrimenti si parla di seconda classe.

Il concetto di estetica del viso nel corso del tempo ha subito delle modificazione, mentre in passato un viso pieno veniva considerato bello a causa delle difficoltà ad accedere a risorse alimentari, oggi il concetto di estetica si basa sul riscontro di: lineamenti tesi, una buona evidenziazione del contorno mandibolare, degli zigomi e una buona tensione dei tessuti molli del viso. Oggi un viso paffuto viene considerato brutto. Se un individuo ha un assetto ormonale ben rappresentato (barba, massa muscolare, scheletro robusto) viene considerato bello. Anche la simmetria del volto è importante! Un ottimale patrimonio genetico è quello che si evidenzia con una grossa rappresentazione delle arcate dentarie (con un sorriso molto ampio). Il concetto di patrimonio genetico qualitativamente valido è tipico della popolazione di colore degli USA dove praticamente ci sono delle arcate molto ampie. Infatti l attuale popolazione di colore è quella che fu ridotta in schiavitù nei secoli scorsi e quindi solamente quelli più forti riuscivano a resistere alla deportazione e a grandi stress (lo stesso vale per gli Australiani). Questo ci serve per capire che nella chirurgia maxillo-facciale nel momento in cui programmiamo un intervento orto gnatico dobbiamo andare nella direzione di incrementare le dimensioni scheletriche del viso e non di diminuirle, perché altrimenti creeremo un degrado dell'estetica. L estetica (soprattutto in orto-gnatica), è stata anche influenzata dal pensiero americano, secondo il quale differenziarsi dalla razza nera e avvicinarsi ai profili dei nord Europei era una necessità (soprattutto in passato). Più si mette in tensione la cute più c è una aspetto di luminosità e di giovinezza. La S della guancia ( cioè il contorno tra zigomo, guancia e mandibola) quando è presente (cioè guance incavate) vengono considerate belle. Nei casi di terza classe in cui c è una grossa tensione della cute del viso dovuta alla protrusione della mandibola in genera si arretra del % la mandibola al % di avanzamento del mascellare in modo da equilibrare i rapporti. Molto importante è l altezza del sorriso, in quanti il labbro superiore scopre l arcata dentaria superiore del sorriso. La caratteristica degli individui giovani è quella di avere una grossa scopertura, infatti mentre prima si diceva che il sorriso doveva scoprire massimo uno o due mm di gengiva, attualmente si tende ad incrementare sempre di più (perché anche la vita media è aumentata), pertanto quando si va a programmare questo tipo di chirurgia in una persona giovane si dovrà tener conto che l'estetica di questo viso avrà una evoluzione nel tempo e siccome nel tempo si assiste a una caduta dei tessuti molli (perché continuano a crescere e perdono di elasticit ) l altezza del sorriso tende ad abbassarsi con l'et . Per questi motivi si crea un sorriso più gengivale. Dove si fanno estrazione dentarie si crea un collasso delle strutture di sostegno in senso trasversale e verticale con un minore sostegno delle parti molle delle guance e del labbro, per cui si ha un appiattimento del labbro e in proporzione un allungamento del naso e un approfondimento dei solchi naso genieni. Negli USA si tende a fare interventi ortodontici con estrazione entrando in contrasto con i canoni estetici moderni.

Per effettuare degli interventi di chirurgia maxillo-facciale in linea con questi concetti moderni di estetica sono state create nuove metodiche con le quale si è cercato di espandere lo scheletro facciale in maniera stabile e permanente. L'osteosintesi si basa sull utilizzo di viti ma negli ultimi anni abbiamo assistito ad una vera e propria evoluzione dei materiali di osteosintesi in chirurgia maxillo-facciale, che ha portato all'utilizzo di materiali riassorbibili ovvero biodegradabili. Le prime ricerche sull'impiego di materiale bio- assorbibile in chirurgia maxillo-facciale furono effettuate all inizio degli anni 0 da Cutright, che utilizzò acido polilattico (PLA) nel trattamento delle fratture del pavimento dell'orbita. La Distrazione Osteogenetica può essere considerata come una forma particolare di ingegneria tissutale. Infatti il chirurgo, (attraverso l impiego di condizioni meccaniche facilmente controllabili come la lenta e graduale distrazione dei frammenti ossei osteotomizzati) è in grado di guidare la formazione di osso nuovo ed orientarlo nello spazio.

In sintesi, viene indotta chirurgicamente una frattura nel segmento osseo che si vuole allungare, dopo di che si applica il distrattore (che può essere esterno od interno) fissato all osso. A questo punto si distinguono il Tempo di Latenza ( -6 giorni), cioè il tempo che intercorre da quando viene prodotta l osteotomia a quando si inizia il movimento, a cui segue il Tempo della Distrazione ( - 5 giorni) che corrisponde al tempo necessario a produrre l'allungamento osseo. Il Tempo di Consolidamento (circa 2 mesi) è quello che consente la trasformazione in osso maturo prima di rimuovere il distrattore. Caratteristica di questa metodica è che gli effetti non riguardano solo i segmenti scheletrici, che vengono stimolati gradualmente ad allungarsi, ma anche tutti i tessuti molli circostanti: muscoli, cute, vasi, nervi. Un esempio è il distrattore alveolare che viene utilizzato quando vengono persi dei denti e quindi si ha atrofia dell'osso alveolare, in questo caso viene promosso un avanzamento sinfisario. Esistono diversi distrattori e uno dei più importanti è quello mandibolare che può creare una avanzamento sia in senso sagittale sia in senso trasversale e angolare per la correzione di varie malformazioni mandibolari.