Chirurgia plastica estetica

CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA

In Italia ogni anno vengono effettuare circa 80000 liposuzioni contro le 70000 colecistectomie. Questo è un dato interessante in costante aumento e la dice lunga sulla rilevanza che sta assumendo in questi anni la chirurgia estetica la quale è solamente una branca della chirurgia plastica.

I problemi estetici: rientrano in quest' ambito tutta una serie di problemi che non possono essere inquadrati come una vera e propria patologia ma che si evidenziano come una difformità dell' individuo,avvertita soggettivamente o oggettivamente evidente come deviazione dai canoni normalmente accettati dalla società. Questi problemi possono essere legati ed inestetismi dovuti alle caratteristiche ereditarie orecchie ad ansa,gibbo nasale marcato,punta del naso larga) oppure insorti in conseguenza dei normali processi di invecchiamento o di eventi parafisiologici(rughe eccessive per l' età,mammelle ptosiche,addome pendulo). In ogni caso la premessa a qualsiasi intervento chirurgico estetico è la valutazione attenta dello stato psicologico del soggetto l' indicazione verrà poi posta sulla base di una valutazione oggettiva,strettamente chirurgica,delle possibilità di miglioramento offerte dalla terapia. Essa risulta valida se e solo se il miglioramento estetico ottenibile sarà senz' altro superiore agli esiti prodotti dall' intervento: cicatrici,alterazioni funzionali eventuali,etc.

DIFETTI ESTETICI CONGENITI

DIFETTI DEL NASO E RINOPLASTICA

I difetti in questa sede possono palesarsi in una qualsiasi o più delle componenti nasali più spesso sono rappresentati da:

1) gibbo più o meno accentuato

2) punta larga

3) punta prominente

4) columella eccessivamente sporgente

5) naso a sella

6) narici troppo larghe

7) deviazioni della piramide nasale

8) combinazioni di tutti i difetti

Queste deformità possono presentarsi singole o più frequentemente associate tra loro in particolar modo le deviazioni,possono associarsi anche ad anomalie del setto osteo-cartilagineo richiedono un intervento chirurgico di rino-settoplastica. Il timing di questi interventi è non prima dei 16-17 anni di età poiché è necessario che l' impalcatura osteo-cartilaginea sia completamente e definitivamente sviluppata. Tutti questi difetti vengono corretti mediante rimodellamenti ossei e cartilaginei le vie d' accesso utilizzabili sono molteplici però le più importanti sono 2: rinoplastiche chiuse che utilizzano come via d' accesso il vestibolo nasale e non permettono il più delle volte la visualizzazione diretta delle strutture nasali; rinoplastiche aperte che tramite una incisione emicolumellare e suo prolungamento endovestibolare consentono il parziale sollevamento dei tegumenti dall' impalcatura. Nel primo caso le cicatrici residue non sono visibile perché all' interno delle narici, nell' aperta invece si sfrutta il cono d' ombra che il lobulo esercita sulla columella e che rende più difficile l' individuazione di una piccola cicatrice in questa zona.

La rinoplastica rimane una procedura singolare in quanto sono eseguite consecutivamente una serie di manovre chirurgiche interrelate ed interdipendenti ciascuna valutata per correggere la deformità complessiva del naso annullando o rendendo meno evidenti gli inestetismi e riposizionando in maniera armonica tra loro le diverse componenti anatomiche. Il tutto si traduce in molte cicatrici in uno spazio esiguo il cui esito non sempre è controllabile se non da mani esperte. La valutazione delle vie respiratorie a livello nasale permetterà di evidenziare eventuali turbe che vanno corrette in un unico tempo operatorio o comunque di programmare l' intervento in maniera tale da non causare deficit funzionali. È fondamentale che i tegumenti scollati intraoperatoriamente siano mantenuti in sede nelle 2 settimane successive all' intervento,esternamente a mezzo di cerotti,internamente tramite tamponi endonasali(da portare 3-5 gg). L' impalcatura ossea,fragile per le fratture eseguite,viene preservata con garze gessate,materiali plastici a memoria termica o splint metallici,per 10 gg.

DIFETTI DEL PADIGLIONE AURICOLARE ED OTOPLASTICA

L' orecchio è composto da un singolo scheletro cartilagineo ricoperto da cute ed un sottile strato di sottocute fortemente adesi ad esso. Le caratteristiche principali che caratterizzano una malformazione del padiglione sono rappresentate da: eccessiva sporgenza della conca con angolo conco-scafale maggiore di 90°; scarsa definizione della piega dell' antelice con suo appianamento; una esuberanza della conca con aumento della sua profondità. Inoltre esistono diverse varianti mal formative dell' apice della pinna(orecchie a satiro) o a carico del margine libero dell' elice(tubercolo eccessivamente visibile).

Otoplastica: esistono numerose tecniche di correzione. Tutte si basano su di un unico razionale: la cartilagine è un tessuto che ha notevole memoria elastica se si riesce a vincerne l' iniziale memoria e a sagomarla,una volta stabilizzatasi,essa manterrà sempre la nuova posizione. La via di accesso alla cartilagine è di norma una incisione praticata sulla faccia posteriore dell' orecchio,di modo che le risultanti cicatrici siano ben mascherate;non mancano,però autori che eseguono tale incisione anteriormente. Nel caso in cui ci sia un orecchio da satiro l' intervento risulterà essere più complesso implicando anche rimodellamenti cutanei.

Timing: è variabile anche se non conviene intervenire in età troppo precoce poiché le strutture raggiungono una certa stabilità nell' accrescimento tra i 5 e i 6 anni. Il trattamento post-operatorio prevede una medicazione con garza non aderente ovatta ed un bendaggio leggero,i cui tempi variano a seconda della tecnica impiegata ed oscillano tra una o due settimane. Poi si utilizza per un mese nelle ore di sonno una fascia elastica.

DIFETTI DEL MENTO

Abbiamo due tipi di difetto del mento:

mento prominente

mento sfuggente

Entrambi possono presentarsi isolati oppure associati a deformità del naso o rientrare nell' ambito di sindromi mal formative complesse;essi possono essere primitivi e secondari a mal posizione della mandibola. In caso di mento prominente la correzione del difetto isolato si esegue mediante genio-plastica ossea ovvero mediante resezioni o retro posizioni ossee. In caso di mento sfuggente si possono realizzare sia una plastica per avanzamento dell' osso sia una plastica additiva,di solito mediante inserimento di protesi al silicone o in gore-tex. L' intervento è eseguito in anestesia generale e sia in caso di correzione scheletrica che di posizionamento di protesi,si usa come via d' accesso un' incisione a livello del fornice gengivale,previa infiltrazione di anestetico con adrenalina.

DIFETTI ESTETICI ACQUISITI

Si tratta di difetti accomunati dal fatto di essere originati da ptosi cutanea per ridotta elasticità ed atrofia della pelle mal posizione del pannicolo adiposo sottocutaneo,ipotonia muscolo-aponeurotica. Essi derivano dall' invecchiamento o da condizioni parafisiologiche quali gravidanze ripetute o ravvicinate e notevoli e rapide variazioni ponderali.

RUGHE DEL VISO E LIFTING

Condizione dovuta in genere ad invecchiamento cutaneo e può essere molto marcata anche in età giovanile in questi casi si aggiunge spesso la formazione di pieghe cutanee con distribuzione non uniforme del grasso sottocutaneo. Queste modificazioni possono essere localizzate in sedi particolari o generalizzate. Qualora le rughe risultino "profonde" interessanti cioè appieno il tessuto sottocutaneo, queste possono essere corrette mediante interventi definiti di face-lifting. Si stira la cute del viso e si asporta il tessuto cutaneo e sottocutaneo in eccesso. Spesso è necessario praticare incisioni non solo in aree ben mascherate quali il cuoi capelluto e la regione retro auricolare ma anche in zone visibili quali l' area di passaggio tra la guancia e il padiglione auricolare.

Esistono anche altre tecniche per mascherare i segni dell' invecchiamento,infatti quando le rughe sono poco marcate,interessanti soltanto gli strati più superficiali del derma è possibile impiegare metodiche di resurfacing. Metodiche con cui si provocano delle lesioni controllare degli strati superficiali cutanei asportandoli in blocco. Il principio su cui esse si basano è quello della capacità della cute di riepitelizzare con completa restitutio ad integrum. Se la lesione è nel giusto piano tissutale il risultato sarà quello auspicato. Se troppo superficiale invece non sortirà alcun effetto se troppo profondo eliminerà ogni possibile sito di riepitelizzazione causando la formazione di aree cicatriziali simili ad esiti da ustione.

Peeling chimici: la chemoesfoliazione o peeling chimico è l' asportazione di epidermide e parte del derma mediante applicazione diretta di agenti chimici. I più utilizzati per i peeling profondi quindi da usare in ambiente medico controllato sono una soluzione di acido tricloro acetico al 30%. L' agente più famoso ed anche più abusato per i peeling superficiali è l' acido glicolico ed i suoi derivati o più in generale gli alfa idrossi acidi. Questi sono in grado di favorire l' esfoliazione dei soli strati epidermici,non hanno quindi azione alcuna sulle rughe profonde.

Laser: anche il laser sfrutta gli stessi principi di asportazione tissutale selettiva causando una vera e propria ustione controllata dei tessuti desiderati.

BLEFAROCALASIA BORSE PALPEBRALI E BLEFAROPLASTICA

Entrambe le palpebre sono passibili d' invecchiamento. La palpebra superiore perdendo elasticità si distende in maniera eccessiva organizzandosi in pliche cutanee più o meno grandi che ricadono in basso per gravità. Anche la palpebra inferiore assume un aspetto tipico la lassità tegumentaria produce sovente una parziale esposizione della sclera e la migrazione dei depositi adiposi produce una pseudo-erniazione anteriore del grasso endoorbitario attraverso il septum orbitae. Numerose sono le tecniche a disposizione e tutte eliminano in qualche modo la cute in eccesso alcune asportano anche parte del tarso per la palpebra inferiore. Altre postulano la contemporanea asportazione e resezione del grasso protrudente altre ancora riposizionano i depositi adiposi erniari,nel pieno rispetto dell' anatomia originaria.

LIPOSUZIONE

È l' aspirazione di accumuli adiposi mediante apposite cannule. Essa consente il rimodellamento del profilo corporeo con minimi esiti cicatriziali esterni infatti l' aspirazione del grasso viene effettuata servendosi di incisioni cutanee molto piccole localizzate in corrispondenza dei solchi o pieghe naturali attraverso cui vengono introdotte particolari sonde,a punta smussa,di calibro e lunghezza variabili. Attraverso tali incisioni vengono introdotte cannule collegate ad un aspiratore chirurgico. Le cannule vengono portate nel contesto del tessuto adiposo per aspirarlo all' esterno e avanzando ed indietreggiando lungo assi immaginari che coprono l' intera area da trattare scollano i tegumenti e ne aspirano i depositi adiposi. Il quantitativo di tessuto adiposo asportato deve essere pianificato in base alle esigenze cliniche locali e generali al fine di limitare le concomitanti perdite ematiche e gli squilibri idroelettrici;ricordiamo come il 30% dell' aspirato è sangue e plasma. È possibile ottenere aspirazioni di quantità molto maggiori di tessuto adiposo impiegando la tecnica della liposuzione ultrasonica il cui effetto è l' emulsificazione degli adipociti risparmiando eccessivi traumatismo ad altre strutture. C'è la megaliposuzione che è una tecnica che permette di aspirare grossi quantitativi di adipe però è pericolosa perché gli squilibri idroelettrici sono imponenti. Indicazioni precise all' intervento sono quindi accumuli adiposi localizzati quali quelli tipicamente nelle regioni glutee,cosce,etc.

Complicanze: ematomi o raccolte la presenza di aree più o meno depresse nella zona da cui è stato aspirato il grasso,infezioni e necrosi. Importante è quindi facilitare l' accolla mento dei tessuti trattati e minimizzare il rischio di raccolte ematiche è la medicazione compressiva post-operatoria.

PTOSI ADDOMINALE ED ADDOMINOPLASTICA

La ptosi dermo-adiposa è un atteggiamento pendulo delle strutture superficiali della parete addominale cui di solito si associa una ipotonia ed un rilasciamento della componente muscolo-aponeurotica. È frequentemente dovuta alla senescenza, a ripetute gravidanze, a rapidi e consistenti dimagrimenti all' obesità.

Clinica: si manifesta con la formazione di una o più pliche della cute e dell' adipe verso il pube fino a costituire il cosiddetto grembiule. La cute presenta numerose ed ampie smagliature con strie iper o ipopigmentate. L' ombelico appare infossato e più o meno stirato verso il basso.

Oltre ai problemi estetici l' eccesso dei tessuti molli determina disturbi posturali e fenomeni macerativi ed infettivi al di sotto delle pliche.

Terapia: è chirurgica ed è basata sull' escissione della cute in eccesso e sul riposizionamento dell' ombelico. L' intervento può essere effettuato con incisioni variamente localizzate che in genere decorrono fra le due spine iliache anterior-superiori ed immediatamente al di sopra del pube. È quasi sempre necessario associare una plastica di rinforzo dei muscoli retti che si presentano diastasati e ipotonici. Il modellamento cutaneo è semplice ma gli esiti cicatriziali sono abbastanza evidenti.