Bloccanti della placca neuromuscolare

Bloccanti della placca neuromuscolare

Il principale uso clinico dei bloccanti neuromuscolari consiste nell'indurre il rilasciamento della muscolatura striata come adiuvante dell'anestesia chirurgica. Il farmaco va scelto in base alle sue caratteristiche farmacocinetiche, con riferimento alla durata dell'intervento chirurgico e farmacodinamiche, per minimizzare gli effetti collaterali.

Da un punto di vista funzionale è possibile dividere tali farmaci in:

a)     Bloccanti competitivi, tra cui citiamo la tubocuranina;

b)     Bloccanti depolarizzanti, tra cui citiamo il decametonio.

Bloccanti competitivi

Per quanto riguarda i bloccanti competitivi, è possibile suddividerli in due principali classi chimiche:

a)     Benzilisochinoline;

b)     Ammonio-steroidi.

I singoli farmaci differiscono per proprietà farmaco cinetiche, tempo di insorgenza dell'effetto, durata clinica dell'effetto, e via di eliminazione.

CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE: Le caratteristiche farmacocinetiche di tali composti sono:

a)     Sono somministrabili i.m. o i.v;

b)     Presentano uno scarso assorbimento per os;

c)     Non attraversano la barriera emato-encefalica (BBB), quindi non hanno effetti sul SNC;

d)     Gli ammonio-steroidi sono idrolizzati nel fegato ed eliminati per ultrafiltrazione renale;

e)     Le benzilisochinoline sono metabolizzate dalle butirrilcolinesterasi epatiche e plasmatiche. Nei soggetti con insufficienza renale è indicato il mivacurio, poiché viene maggiormente metabolizzato dal fegato e a livello plasmatico.

EFFETTI FARMACOLOGICI: Gli effetti farmacologici di tali farmaci sono appunto dovuti al blocco del recettore nicotinico, soprattutto a livello della giunzione neuro-muscolare. Gli effetti farmacologici dei bloccanti neuromuscolari sono:

a)     Paralisi flaccida dei muscoli scheletrici, dapprima quelli a movimenti più rapidi e precisi, quindi muscoli dell'occhio, laringe, mascella, seguono poi i muscoli degli arti ed infine il diaframma e i muscoli intercostali. Il recupero funzionale avviene con ordine inverso;

b)     Si ha un parziale blocco dei gangli, questo perché anche a livello della sinapsi colinergica tra neurone pre e postgangliare del sistema nervoso autonomo sono presenti recettori nicotinici;

c)     Effetti parasimpaticolitici, che inducono tachicardia per inibizione del tono vagale sul cuore, ciò avviene soprattutto con la somministrazione di pancuronio;

d)     Solo le benzilisochinoline inducono il rilascio di istamina dai mastociti.

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: Molto importanti sono le interazioni farmacologiche con gli anestetici locali, gli anestetici gassosi, gli amino glicosidi, le tetracicline, i bloccanti dei canali del calcio. Tutti questi farmaci, con meccanismi diversi, potenziano il blocco muscolare dei curarici.

EFFETTI TOSSICI DEI BLOCCANTI COMPETITIVI: paralisi respiratoria, collasso cardiocircolatorio, effetti da rilascio di istamina (arrossamenti cutanei, broncospasmo, tachicardia), possibilità di reazioni allergiche crociate tra bloccanti neuromuscolari.

INDICAZIONI CLINICHE: il principale uso clinico dei bloccanti neuromuscolari è il mio rilassamento, come adiuvante dell'anestesia chirurgica; frequente utilizzazione in ortopedia per correggere lussazioni o per allineare e ridurre fratture; i farmaci a breve durata di azione sono utilizzati per facilitare l'intubazione tracheale, laringoscopie, broncoscopie, esofago scopie. Questi farmaci vanno somministrati solo in ospedale da personale specializzato ed in presenza di opportune misure di rianimazione cardiovascolare e respiratoria.

Rassegna dei composti principali

Benzilisochinoline, assenza di attività vagolitica, ma presentano il rischio di rilascio di istamina:

Tubocuranina, non è in grado di attraversare la BEE;

Ammonio-steroidi

Pancuronio, non causa il rilascio di istamina, ma blocca i recettori muscarinici;

Vecuronio, rapidamente metabolizzato dal fegato;

Rocuronio, durata di azione intermedia, effetto immediato, viene utilizzato in anestesia al posto della succinilcolina, rapidamente metabolizzato dal fegato;

Atracurio, immediatamente metabolizzato dalle esterasi plasmatiche ed è indicato nei pazienti con insufficienza renale;

Mivacurio, breve durata di azione perché molto sensibile all'azione delle esterasi.

Bloccanti depolarizzanti

Sussametonio o succinilcolina, curarico depolarizzante a breve durata di azione (da 1-2 fino 5-8 minuti) è l'unica ad essere utilizzata in clinica, ma non è indicata nei bambini con età inferiore agli 8 anni.

EFFETTI FARMACOLOGICI: Tale categoria di farmaci induce:

a)     Una depolarizzazione prolungata della placca neuromuscolare, segue un'intensa stimolazione con fascicolazioni e paralisi flaccida;

b)     Effetti parasimpatico simili, per la presenza del recettore nicotinico anche in altre sedi;

c)     Inducono una depolarizzazione prolungata, con massivo rilascio di ioni potassio dai depositi intracellulari e conseguente iperkaliemia (l'iperkaliemia è tossica per il cuore);

d)     Rilascio di istamina dai mastociti.

EFFETTI TOSSICI: Paralisi respiratoria in soggetti con bassi livelli di butirrilcolinesterasi o con colinesterasi atipiche, effetti da stimolazione del parasimpatico (aritmie, arresto cardiaco, spasmi gastrointestinali, scialorrea), effetti da rilascio di istamina, mialgie da fascicolazioni, iperpotassiemia quindi da utilizzare con molta cautela nei pazienti in trattamento con digitale o diuretici ed in pazienti con lesioni dei tessuti molli, ipertermia maligna (in associazione con anestetici generali) dovuta ad eccessivo rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico (viene utilizzato il dantrolene come bloccante del rilascio di calcio)..

CONTROINDICAZIONI: Anamnesi familiare positiva di ipertermia maligna, scompenso cardiaco trattato con digitali e diuretici, traumi ed ustioni gravi (dovuto all'eccessiva liberazione di potassio indotta dal danno tissutale), malattie neurologiche.

USI CLINICI: Sono simili a quelli dei curarici competitivi a breve durata di azione.