Angioedema

Angioedema

Entità cliniche che si manifestano con edema del derma superficiale (orticaria) o del derma profondo e del tessuto sottocutaneo (angioedema) a carattere transitorio e ricorrente. Molto spesso le due patologie si presentano insieme all'osservazione; in questo caso si parla di sindrome orticaria-angioedema (SOA).

La patogenesi è legata alla liberazione di molecole vasoattive (vasodilatazione e vasopermeabilizzazione) quali l'istamina, i cisteinil-leucotrieni, (LTC4, LTD4, LTE4) ed il Platelet-Activating Factor (PAF) dai mastociti cutanei od all'accumulo di bradichinina e fattori del complemento.

L'angioedema può essere classificato in:

allergico

da cause fisiche

da malattie autoimmuni

complemento - mediato o bradichinino - mediato, che a sua volta può essere causato da farmaci o da deficit di C1INH

idiopatico

L'angioedema allergico che, nel suo insieme, rappresenta circa il 92% di tutti i casi, è legato a reazioni IgE - mediate scatenate da farmaci, alimenti, punture di insetti (per lo più imenotteri), polveri e pollini. Quindi, vista la patogenesi di questa manifestazione clinica, un soggetto che arriva alla nostra osservazione con angioedema ha in atto una reazione anafilattica che può sfociare in uno shock anafilattico. Il paziente va, infatti, tenuto in osservazione perché all'angioedema e all'orticaria (stadio 1 di anafilassi) possono essere segni e sintomi cardio-respiratori tipici dello shock anafilattico.

L'angioedema da cause fisiche, che rappresenta circa il 4% di tutti i casi, può essere scatenato dal freddo, dal caldo eccessivo, dalle radiazioni solari o dalle vibrazioni.

L'angioedema complemento - mediato rappresenta il restante 4% di tutti i casi. Di questi:

l'80% è ereditario da deficit del C1INH

acquisito, da iperconsumo o per la presenza di Ab anti C1INH

estrogeno - dipendente

da farmaci

L'angioedema ereditario si trasmette con modalità autosomica dominante e si manifesta nell'80% dei casi prima dei 20 anni di età. È caratterizzato da attacchi ricorrenti di edema non pruriginoso, non infiammatorio, innescati anche da lievi microtraumi (caratteristica è la mano dello scrittore) o da tutte quelle manovre che vanno ad incidere sulla cute. Si sviluppa entro le 24 ore dal trauma e dura 5 giorni o più.

Il gene del C1INH è mappato sul cromosoma 11q12. La proteina codifica appartiene alla famiglia degli inibitori delle serin proteasi. Le mutazioni possono essere missenso (non c'è la proteina) oppure possono alterare il sito catalitico riducendo l'attività della proteina (basta che l'attività scenda al di sotto del 50% perché si manifesti la patologia).

Il C1INH interviene sia sulla cascata di attivazione del complemento, ma anche su quella coagulativa, fibrinolitica e delle chinine.

In particolare, sappiamo che il FXIIa va ad attivare la precallicreina in callicreina; questa a sua volta taglia i chininogeni ad alto peso molecolare, HMWK, in peptidi più piccoli, la bradichinina. Questa molecola lega i recettori B2 sulle cellule endoteliali e induce vasodilatazione. I freni di questo meccanismo sono dati proprio dal C1INH che blocca sia l'attivazione della precallicreina sia il taglio dei HMWK da parte della callicreina. Quindi, in assenza o in carenza del C1INH, questi freni vengono a mancare e si ha vasodilatazione ed edema anche quando non si dovrebbe avere.

Il recettore B2 è costitutivo, mentre il B1 è indotto dall'infiammazione e forse media il dolore cronico. Ad oggi esiste un antagonista recettoriale anti B2, ovvero l'ICATIBANT.

Un attacco di angioedema è caratterizzato da:

una fase prodromica con parestesie ed eritema

una fase conclamata, con interessamento cutaneo (sono interessati soprattutto i solchi, quindi volto, arti e addome) e/o mucosale (faringo-laringeo, intestinale con coliche e diarrea, o urinario). Non c'è MAI edema polmonare perché nel parenchima polmonare è presente l'enzima ACE che elimina la bradichinina.

L'ostruzione laringea da angioedema può entrare in diagnosi differenziale con un attacco asmatico, ma in quest'ultimo:

la fase inspiratoria non è compromessa in quanto l'aria entra negli alveoli ma resta intrappolata per lo spasmo muscolare durante la fase espiratoria;

all'auscultazione sono presenti sibili o fischi, mentre nell'ostruzione laringea il MV è diffusamente ridotto o può esserci addirittura silenzio respiratorio.

L'angioedema acquisito nelle malattie autoimmuni può essere un sintomo precoce ed è causato dalla produzione di autoAb anti C1INH che ne favoriscono la degradazione. Nelle malattie linfoproliferative è secondario all'iperconsumo, visto che le cellule dei linfomi e dei mielomi tendono ad aumentarne la degradazione.

La terapia con ACE-inibitori  è responsabile di casi di angioedema da ospedalizzare che si osserva in 2-10 pazienti su 10.000. L'angioedema può associarsi a tosse stizzosa e in genere si verifica durante le prime 3 settimane di terapia con ACE inibitori.

Il meccanismo è mediato dalla inibizione enzimatica del catabolismo della bradichinina.

Diagnosi differenziale

L'ecallantide è un inibitore della callicreina.

L'Icatibant è l'unico presidio per i pazienti in cura con ACE-inibitori.

La profilassi a lungo termine prevede l'utilizzo di danazolo e anti-fibrinolitici quali l'acido tranexamico o l'acido e-aminocapronico.