Alterazioni mestruali e sanguinamento uterino anomalo

ALTERAZIONI MESTRUALI E SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO

SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO

Eccessiva durata (menorragia) e/o quantità (menorragia o ipermenorrea) delle mestruazioni; mestruazioni troppo frequenti (polimenorrea); sanguinamenti non mestruali o intermestruali (metrorragia) o sanguinamenti postmenopausali (ogni perdita ematica che si verifica 6 o più mesi dopo l'ultimo ciclo mestruale normale alla menopausa).

Il sanguinamento uterino anomalo è dovuto a cause organiche in circa il 25% delle pazienti e ad alterazioni funzionali dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio (sanguinamento uterino disfunzionale) nei restanti casi. L'età è il fattore più importante; le cause organiche, incluse le neoplasie ginecologiche, diventano più frequenti mano a mano che aumenta l'età. Il sanguinamento uterino disfunzionale è la causa più frequente di sanguinamento uterino anomalo.

Infanzia e adolescenza: le neonate possono avere delle perdite ematiche della durata di pochi giorni, a causa della stimolazione dell'endometrio da parte degli estrogeni placentari nel corso della vita intrauterina. Ogni altra perdita ematica, proveniente dal tratto genitale durante l'infanzia, è rara e deve essere studiata. Le cause più comuni sono le lesioni traumatiche accidentali della vulva e della vagina. Anche le vaginiti (spesso dovute a un corpo estraneo), il prolasso del meato uretrale e le neoplasie ginecologiche possono causare un sanguinamento. I tumori ovarici generalmente non provocano un sanguinamento uterino a meno che non siano endocrinologicamente attivi. La pubertà precoce deve sempre essere considerata nei sanguinamenti dell'infanzia e può, di solito, essere riconosciuta dallo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie. La causa del sanguinamento è sconosciuta in molti casi, ma può essere dovuta all'ingestione di farmaci, a lesioni del SNC, a ipotiroidismo o a tumori ovarici o surrenalici.

Il sanguinamento e le perdite vaginali sono i sintomi iniziali in oltre l'80% dei casi di adenosi vaginale e di adenocarcinoma a cellule chiare della vagina e della cervice. Queste lesioni sono state correlate all'esposizione al dietilstilbestrolo nel corso della vita intrauterina e vengono diagnosticate con lo striscio citologico e con le biopsie mirate, previa colposcopia, delle zone sospette. A meno che non sia presente una neoplasia, la maggior parte delle lesioni non richiede alcun trattamento, ma deve essere periodicamente controllata.

Età riproduttiva: i disturbi ematologici primitivi o secondari, con anomalie della coagulazione, possono causare dei sanguinamenti atipici nel corso dell'età riproduttiva. Una valutazione ematologica è indicata nelle adolescenti e nelle donne che hanno un'anamnesi suggestiva di alterazioni della coagulazione. Per esempio, il sanguinamento uterino disfunzionale è la più frequente presentazione della malattia di von Willebrand nelle donne.

Le complicanze della gravidanza sono le più frequenti cause organiche di sanguinamenti atipici nelle donne in età riproduttiva. Circa metà delle pazienti con sanguinamento uterino e sintomi di gravidanza o che si trovano con certezza nelle prime fasi della gravidanza, abortiscono spontaneamente. Le importanti diagnosi differenziali includono la gravidanza ectopica e la malattia trofoblastica gestazionale. Le endometriti e l'aborto settico incompleto provocano, in genere, un'emorragia subito dopo il parto o l'aborto, anche se occasionalmente si possono presentare  2 sett. dopo.

Il sanguinamento vulvare nell'età riproduttiva è quasi sempre dovuto a un trauma.

Le lesioni vaginali che causano un sanguinamento includono l'adenosi vaginale e le neoplasie. Le vaginiti causano un sanguinamento più frequentemente nelle bambine e nelle donne in post-menopausa, dato che in tali periodi la loro mucosa vaginale è più sottile, ma nei casi gravi possono causare delle perdite ematiche anche durante l'età riproduttiva. Il tessuto granulomatoso che si forma in seguito a interventi chirurgici (specialmente l'isterectomia), può essere causa di sanguinamento, ma deve essere bioptizzato per poter escludere una neoplasia. Anche se la cauterizzazione con il nitrato d'argento o con la crioterapia può arrestare il sanguinamento nella maggior parte dei casi, in caso di lesioni estese può essere necessaria l'escissione chirurgica.

Le lesioni cervicali che causano dei sanguinamenti includono il cancro della cervice, le lesioni cervicali benigne, la cervicite (causa raramente un sanguinamento, tranne quando associata a un ectropion cervicale, ma può causare delle perdite vaginali con tracce di sangue), i polipi cervicali o endometriali (che causano un sanguinamento postcoitale), i miomi sottomucosi (che causano un sanguinamento intermestruale, una metrorragia o una polimenorrea) e i condilomi acuminati della cervice.

L'adenomiosi (l'invasione benigna dell'endometrio nel miometrio) è un'affezione comune che causa una sintomatologia solo in una piccola percentuale di pazienti, in genere tardivamente durante la vita riproduttiva. La menorragia e i sanguinamenti intermestruali sono i disturbi più comuni, seguiti da dolori pelvici aspecifici e dal tenesmo rettale e vescicale. All'esame della pelvi, l'utero può apparire ingrandito, globoso e di consistenza diminuita rispetto alla norma e possono essere presenti dei fibromi (leiomiomi). Una RMN aiuta a fare la diagnosi prima dell'intervento chirurgico. L'isterectomia allevia i sintomi in tutte le pazienti se la diagnosi era stata accurata. Gli steroidi contraccettivi e gli agonisti del GnRH non sono molto efficaci.

In circa il 40% delle donne intorno ai 40 anni sono presenti dei fibromi nell'utero; solo alcuni sono sintomatici e richiedono un trattamento. Possono causare qualunque tipo di sanguinamento anomalo.

Le cisti ovariche funzionali sono relativamente comuni e in più del 50% delle pazienti si presentano con irregolarità mestruali, che vanno dall'amenorrea alla menorragia. Nelle giovani donne, le masse annessiali cistiche possono scomparire spontaneamente. Le masse annessiali di diametro > 5 cm che persistono per > 1 mese richiedono l'esplorazione chirurgica per poter escludere la presenza di una neoplasia. Qualunque tumore ovarico può provocare un sanguinamento uterino, ma il sanguinamento è frequente solo nelle neoplasie endocrinologicamente attive.

Anche le disfunzioni tiroidee possono associarsi a irregolarità mestruali. Sebbene siano più comuni l'oligomenorrea e l'amenorrea, si può avere anche una menorragia.

Post-menopausa in ogni donna in post-menopausa che riferisca un sanguinamento uterino, deve essere esclusa la presenza di una neoplasia ginecologica. Le più frequenti condizioni benigne che causano un sanguinamento in post-menopausa sono la vaginite atrofica, l'atrofia dell'endometrio, i polipi endometriali e l'iperplasia dell'endometrio. La causa del sanguinamento nell'atrofia dell'endometrio non è chiara. I polipi endometriali non necessitano di ulteriore terapia dopo il raschiamento diagnostico, ma le pazienti devono essere tenute sotto controllo per le possibili recidive. L'iperplasia endometriale, di solito, deve essere trattata con un progestinico o con l'isterectomia.