La psicosi maniaco-depressiva

INTRODUZIONE:

La psicosi maniaco-depressiva non altera l'intelligenza ma solo il senso della realtà.

Si divide in endogena e bipolare:in quella endogena all'interno della persona avvengono alterazioni biochimiche che rendono profondamente depressa la stessa.

Nella bipolare (maniaco+depressiva) si alternano due fasi,la prima maniacale e la seconda melanconico-depressiva.

Nella fase maniacale il malato è eccitatissimo,nulla apparentemente può disturbarlo,è esageratamente ottimista,enfatizza i propri sogni e le proprie idee senza alcun filtro della coscienza (buon senso),spende in modo sconsiderato,ride a lungo sguaiatamente,risulta aggressivo se lo si contraddice.

È apparentemente felice e sta benissimo ma è dispersivo nelle azioni,non si tratta di un'allegria sana,rimane un soggetto sconfusionato e soffre di insonnia per iperattività.

Quando, per effetto del suo comportamento,si è completamente distrutto economicamente,fisicamente e moralmente,esplodono inclinazioni al suicidio e segue la seconda fase,quella melanconico-depressiva.

Entra in una forte depressione e "scompare" dalla scena.

-ANTICHITA'

La psicosi maniaco-depressiva è una malattia nota fin dall'antichità.

Ippocrate (medico nato nel 460 a.c.) considerava gli stati maniacali e melanconici come malattie croniche.

Distingueva varie forme di melanconie e di mutamenti dell'umore,ma non trovava mai nessun legame tra l'esaltazione del maniacale e la melanconia del depresso.

Molti secoli dopo Areteo di Cappadocia (medico del II° secolo) osservò che i giovani sono più suscettibili alla mania e gli anziani alla melanconia e che,sebbene le due forme siano connesse,la mania non è sempre il risultato della melanconia.

Egli descrisse molto bene anche gli atteggiamenti religiosi,pieni di sensi di colpa e di autosacrificio del melanconico e il comportamento gaio e iperattivo del maniacale.

-PERIODO CLASSICO DELLA PSICHIATRIA:

Emil Kraepelin (psichiatra clinico) studiò molti pazienti e ideò il concetto di psicosi maniaco-depressiva come una sindrome che,nelle sue molte varietà,comprendeva la mania semplice,la maggior parte dei casi di melanconia e la follia circolare e periodica.

Questi sintomi hanno degli aspetti fondamentali comuni,possono sostituirsi fra loro nello stesso paziente e hanno una prognosi uguale.

Dapprima le idee di Kraepelin non furono accettate all'unanimità o universalmente.Più tardi però anche le sue idee furono generalmente accettate.

-LA SCUOLA PSICOANALITICA:

Non fu Freud stesso ad introdurre la psicosi maniaco-depressiva nel campo della psicoanalisi,ma il suo allievo Abraham.

Nel 1912 Abraham ebbe l'originale idea di paragonare la depressione melanconica al dolore normale.

Entrambi questi stati sono dovuti ad una perdita che la persona ha sofferto,ma mentre la persona normale che ha subito un lutto si interessa alla persona perduta,il malato depresso è tormentato dai sensi di colpa.

Nei lavori successivi Abraham postulò chiaramente i fattori che sono dei prerequisiti per la psicosi maniaco-depressiva:

-un'iperaccentuazione costituzionale ed ereditaria dell'erotismo orale

-una fissazione speciale della libido a livello orale

-una grave lesione al narcisismo infantile,determinata da delusioni affettive.

-LO STUDIO DELLA PSICOSI MANIACO-DEPRESSIVA DAL PUNTO DI VISTA SOCIALE:

Mentre ai tempi di Kraepelin questa psicosi era oggetto di un interesse uguale,o quasi uguale,a quello della demenza precoce,negli ultimi decenni è venuto

manifestandosi a poco a poco un relativo ma progressivo disinteresse.

Gli psichiatri giustificano la diminuzione dell'interesse affermando che si imbattono in questa malattia molto meno spesso.

Le statistiche sembrano confermare questa osservazione,infatti la percentuale di primi ricoveri per psicosi maniaco-depressiva si è ridotta approssimativamente ad un terzo.

I nuovi metodi terapeutici usati all'inizio della malattia producono un grande miglioramento o la guarigione,in modo,che la ospedalizzazione non è più necessaria.

Un esempio di questi metodi è l'elettroshock,introdotto negli Stati Uniti nel 1939,che è in grado di porre rapidamente fine ad un attacco maniaco-depressivo.

-CENNI STORICI:

Gli autori antichi hanno descritto molte forme di stati maniacali;eccone una breve rassegna:

IPOMANIA:

nell'ipomania i sintomi non sono molto forti o di grande intensità.

A volte è difficile dire se quella che sta manifestando è la sua consueta personalità "estroversa" o l'inizio della malattia.

Il malato si mostra:

pieno di spirito e di buon umore

vuole fare molte cose

le sue capacità verbali sono in aumento,pur avendo sempre avuto una predisposizione per le lingue

spesso agiscono senza giudizio

molte volte hanno uno scopo,ma esso non è sempre necessario.Possono spedire tantissime lettere o fare lunghe telefonate,fare spese pazze con disastrose conseguenze economiche

l'attività sessuale è aumentata e la mancanza di controllo può portare risultati spiacevoli (gravidanze illegittime nelle donne ipomaniacali e malattie veneree negli ipomaniacali di ambo i sessi sono molto frequenti).

MANIA ACUTA:

nella mania acuta i sintomi sono molto più pronunciati.

Possono aggravarsi gradualmente,da uno stato ipomaniacale precedente,o rapidamente da uno stato normale.

Il paziente è in uno stato di così grave irrequietezza che il suo comportamento può disturbare molto ed essere difficilmente controllabile.

Può interrompere delle rappresentazioni teatrali,suonare i campanelli,schiamazzare o urlare per strada.

Se si tenta di controllarlo può diventare battagliero.

L'umore è tanto esaltato che le idee spontanee di autoglorificazione sono immediatamente accettate.

MANIA AMENZIALE:

la mania amenziale rappresenta lo stadio estremo dell'eccitazione.

Il paziente è incoerente,disorientato,irrequieto e agitato.

Può facilmente ferire se stesso e gli altri nella sua attività incessante.

Sono dispensabili mezzi di contenzione chimici e fisici per evitare l'esaurimento che conduce alla morte.

-VARI TIPI DI DEPRESSIONE,STUPORE DEPRESSIVO E L'EPISODIO MANIACALE:

-Depressione semplice: il malato è in grado di assolvere ai suoi bisogni vitali fondamentali.

Tuttavia le idee suicide e i tentativi di suicidio si verificano anche in questo tipo di depressione.

Recentemente i casi di depressione semplice sembrano aumentati di numero rispetto all'incidenza totale della psicosi maniaco-depressiva.

-Depressione acuta: caratterizzata da sintomi molto più evidenti come l'idea di autoaccusa e l'idea di peccato e povertà che sono in primo piano.

Sono presenti alcune idee depressive,che sconfinano con il delirio.

In alcuni casi possono esserci allucinazioni ed è molto marcata la perdita di peso.

-Depressione paranoide: svolgono la parte importante le idee deliranti.

Il paziente si sente osservato,spiato o minacciato.

Si possono osservare dei deliri ipocondriaci con una marcata distorsione dell'immagine corporea.

Come nel caso delle allucinazioni,questi deliri sembrano secondari allo stato d'animo del paziente e spariscono facilmente quando l'umore cambia.

-Stupore depressivo: è la forma più grave di depressione.

Qui non c'è soltanto un rallentamento ma i movimenti sono nettamente inibiti o soppressi.

I pazienti sono tanto assorbiti dalla propria sensazione diffusa di depressione che non possono concentrare l'attenzione su ciò che li circonda.

Sono muti,a eccezione di qualche mormorio sporadico.

Poiché non possono concentrarsi su niente,danno l'impressione di essere apatici,mentre in realtà sono in preda ad un'emozione profonda che li turba.

Questi malati non possono prendersi cura di se stessi,generalmente giacciono a letto,muti, e devono essere imboccati.

La loro salute fisica può soffrirne gravemente,in certi casi si perdono perfino 40-50 kg;sono stitici e la circolazione è indebolita.

Nell'episodio maniacale la sintomatologia è caratterizzata da:

un cambiamento d'umore,che è quello dell'eccitazione

un disturbo dei processi del pensiero,caratterizzato da fuga delle idee e contenuto gaio

una maggiore motilità.

-UN EPISODIO MANIACO-DEPRESSIVO:

la genetica delle malattie psichiatriche ha spiccato il volo ne corso degli anni '80,almeno per quanto riguarda i progetti di ricerca,le comunicazioni ai congressi e gli articoli nelle riviste specializzate.

I risultati reali e confermati,invece,sono rimasti decisamente pochi.

Colpa di un tentativo prematuro e piuttosto ingenuo di applicare a queste malattie lo schema che aveva funzionato così bene per la miopatia e la mucoviscidosi.

Studiare attraverso la genetica inversa malattie complesse e misteriose era una tentazione irresistibile.

La schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva pongono problemi di salute pubblica più gravi e colpiscono una percentuale rilevante della popolazione;per queste malattie il ruolo dell'ereditarietà è generalmente ammesso,almeno dalla maggior parte dei genetisti e degli psichiatri.

Gli psicanalisti,invece,sono di diverso avviso:cosa logica per i depositari di una disciplina fondata sull'ipotesi del primato degli avvenimenti della prima infanzia e della storia personale.

Di fatto esistono famiglie,e persino popolazioni isolate e omogenee come gli Amish negli Stati Uniti,all'interno delle quali la psicosi maniaco-depressiva è molto diffusa,arrivando a colpire fino a una persona su cinque o su dieci.

Gli individui di questi gruppi hanno un patrimonio genetico molto simile,e questo fatto viene spesso utilizzato quale argomento a favore del determinismo ereditario.

Questo ragionamento va soppesato con cura:un genitore maniaco-depressivo può creare un ambiente favorevole allo sviluppo di una patologia simile nei figli,senza che debba intervenire la genetica.

Nel caso degli Amish,la cultura estremamente rigida di questa comunità puritana,che vive volontariamente nelle condizioni del XIX° secolo offre una spiegazione "ambientale" piuttosto forte.

L'affermazione del ruolo dell'ereditarietà è basata principalmente su studi familiari particolari,in cui lo strumento più potente è la comparazione tra veri e falsi gemelli.

I falsi gemelli,frutto di due concepimenti simultanei,sono imparentati allo stesso livello dei fratelli e delle sorelle,nulla di più;i veri gemelli,al contrario,provengono dalla separazione in due di un unico embrione,e possiedono esattamente lo stesso insieme di geni,per lo meno alla nascita.

La concordanza tra veri gemelli è all'incirca del 50%,ovvero il gemello di un malato è a sua volta colpito dalla malattia una volta su due.

Per i falsi gemelli questa cifra è invece solamente del 10 %,molto simile a quella che si osserva nei membri di una qualsiasi famiglia.

In questo caso non sembrerebbero quindi esserci differenze di rilievo rispetto alla norma.

La differenza tra veri e falsi gemelli mette così in luce un'influenza dell'ereditarietà sulla propensione alla psicosi maniaco-depressiva.

-CRITERI DIAGNOSTICI:

I casi tipici di psicosi maniaco-depressiva sono in genere facilmente diagnosticabili,anche se l'esame è limitato allo studio dei sintomi manifesti.

Molto spesso questa malattia si può confondere con altre malattie,come per esempio:

1) Epilessia psicomotoria=l'eccitazione epilettica è impulsiva ma priva di euforia.

2) I deliri tossici (o stati confusionali):la ricchezza delle allucinazioni sconnesse e la povertà delle percezioni esterne condurranno comunque a conoscere questo delirio.

3) Paralisi progressiva=i sintomi fisici e i reperti sierologici condurranno alla diagnosi;inoltre nel paralitico le azioni e i pensieri sono più incoerenti.

4) L'eccitazione catatonica=l'eccitazione precede o segue lo stato catatonico.

Le azioni sono meno finalistiche, assurde e prive di ogni senso.

5)Attacco di eccitazione verificatosi in ogni malattia mentale,compresa la deficienza mentale.

-L'INFANZIA DEL MANIACO-DEPRESSIVO:

Il futuro maniaco-depressivo generalmente nasce in una famiglia che desidera attaccarsi e prendersi cura di lui.

La parola "accettarlo" ha uno speciale significato;la madre ha il senso del dovere e desidera dare al bambino tutte le cure che egli richiede;desidera fornirgli tutto quello di cui ha bisogno.

Questa volontà della madre è,a sua volta,accettata dal bambino,che accetta tutto ciò che viene offerto;cioè fin dall'inizio il bambino appare molto recettivo all'influenza dell'adulto che gli sta accanto.

Non vi sono manifestazioni di resistenza verso l'accettazione di questa influenza come,per esempio,le manifestazioni artistiche,o l'istinto di prevenire o ritardare la socializzazione.

Nel secondo anno di vita vi è un nuovo atteggiamento da parte della madre che modifica in modo drastico l'ambiente in cui vive il bambino,esponendolo a un grave trauma.

Questo non vuol dire che la madre non avrà più amore per il suo bambino,vuol dire solo che si occuperà di lui in modo meno "ossessivo".

Quindi il bambino avrà le attenzioni di prima ma solo se accetterà le aspettative dei genitori cercando di adattarsi.

Questo brusco cambiamento dei genitori è solitamente il risultato di alcune cose:

evoca nel bambino un precoce senso del dovere e della responsabilità

un senso di colpa portato dai genitori frustrati per il troppo lavoro,o per una insoddisfazione della propria vita.

Così il bambino è costretto a passare da un ambiente che predispone una grande recettività a uno che si aspetta molto da lui.

Questi ambienti dissimili sono però caratterizzati da un fattore comune: il forte senso del dovere che ha spinto la madre a fare tanto per il suo bambino.

Generalmente la famiglia di un maniaco-depressivo ha molti bambini e spesso,questi fratellini del futuro malato,arrivano verso il secondo,terzo anno di vita portando con sé molto amore della madre che inizialmente era concentrato solo su di lui.

Per molti pazienti questo brutale cambiamento ha già avuto luogo al momento dello svezzamento;perché i malati pre-maniaci-depressivi sono generalmente allattati al seno e poi bruscamente privati del latte materno.

Le famiglie non usano né poppatoi,né tettarelle,né succhiotti:vi è un brusco passaggio dal seno alla tazza.

A questo punto il bambino è spaesato,ma riesce a trovare sicurezza nell'accettazione delle aspettative dei genitori.

Non rifiuta i genitori affettivamente,né gli allontana,ma li accetta sul piano cosciente.

Così ora deve rispondere alle aspettative per quanto pesanti possano essere,e soltanto accondiscendendo a questi obbiettivi preposti riuscirà ad avere,in modo moderato,l'affetto che aveva da piccolo.

Tutto ciò ci porta a comprendere che,come già accennato,l'affetto c'è ancora ma non come un flusso continuo.

Infatti il flusso è intermittente,condizionato,perciò non da molta sicurezza.

Il bambino sente che se non fa ciò che gli viene detto verrà punito:la madre può togliergli completamente il suo affetto,ma cosa più importante,il maniaco-depressivo si sente in colpa se non arriva l'affetto o il perdono per ciò che ha fatto.

Se ha fatto qualcosa di male lui si aspetta una punizione perché la vede come il male minore,desidererebbe essere punito piuttosto che perdere l'affetto della madre.

Se non viene punito,spesso cerca di punirsi da solo.

Più tardi,ma non in età molto precoce,alcuni di questi bambini si prendono responsabilità come quella per il sostegno della famiglia.

Molto spesso se vogliono intraprendere una carriera è per l'onore e il prestigio della famiglia e non per il loro interesse personale.

In un numero relativamente ampio di casi,la famiglia si trova ai margini della società perché appartiene a una minoranza religiosa o etnica,e il bambino pensa sia suo dovere riscattare la famiglia con il proprio successo.

Inoltre i desideri incestuosi verso il genitore e i fratelli del sesso opposto risvegliano forti sensi di colpa che il paziente pensa di dover espiare.

Altri fatti rendono il quadro più complicato e difficile da capire,per esempio: si ha spesso l'impressione che i genitori di parecchi malati siano troppo indulgenti invece di essere severi.

Ciò è dovuto al fatto che i genitori non devono rafforzare le regole dell'azione,visto che sono già state incorporate dal paziente:addirittura i genitori ora rimpiangono che i propri figli seguano così tanto rigidamente le regole.

Solitamente i genitori danno un forte senso di stabilità,e i conflitti che si possono trovare nella storia di un paziente schizofrenico non sono frequenti in quella di un paziente maniaco-depressivo.

Oltre al meccanismo di accettazione delle aspettative dei genitori(che è il primo)si hanno altri due meccanismi.

Il secondo:

mentre il bambino accetta il genitore o un suo sostituto e cerca di adeguarsi alle sue aspettative,nutre un forte risentimento verso questa figura parentale che gli ha fatto tante imposizioni.

Tale risentimento si manifesta in attacchi di ira,di ribellione,o persino di violenza.

Generalmente questi sentimenti sono prontamente controllati e rimossi,non solo nell'infanzia ma in tutta la sua vita lui riuscirà a controllarli.

Gli impulsi sadici sono molto forti ma poche volte non controllati,e insieme ad essi ci sono sentimenti di indegnità e di depressione.

Il malato impara presto che la ribellione non frutta;anzi,fa aumentare l'espiazione a cui deve sottoporsi.

Presto desidererà la pace a tutti i costi e ciò lo porta ad un risentimento inconscio che compare con incubi e con gli "scoppi" che raggiungono la coscienza.

Il terzo ed unico meccanismo dinamico:

il bambino sente che l'accettazione o l'introiezione dei genitori è un fardello troppo grande,così,senza rendersene conto,muta la direzione delle incorporazioni: altri adulti dell'ambiente tendono ad essere interiorizzati al posto dei genitori.

Il bambino inconsciamente ricorre a questo meccanismo per diminuire il fardello dell'introiezione parentale,ma in molti casi questa difesa non si rivela utile.

-TERAPIA:

I disturbi sono trattati con farmaci specifici a seconda della fase della malattia.

Capi saldi del trattamento sono gli stabilizzatori dell'umore,che riducono l'intensità e la frequenza delle crisi sia maniacali che depressive.

-TERAPIA STABILIZZANTE:

Molti psichiatri considerano il litio ancora il trattamento di scelta.

Tra gli altri stabilizzatori i più utilizzati sono gli anticonvulsivanti,tra cui l'acido valproico,la carbamazepina e l'oxcarbazepina: tutti efficaci in particolar modo nelle crisi maniacali.

La lamotrigina (anch'esso appartenente alla classe degli anticonvulsivanti) svolge invece una prevalente funzione di prevenzione delle ricadute depressive,tanto da essere classificato da alcuni autori come un antidepressivo.

Il meccanismo con cui tutti questi farmaci riescono a stabilizzare l'umore non è ancora del tutto chiaro.

Recenti studi mostrano risultati modesti per altri antiepilettici come il gabapentin e il topiramato.

Una nuova possibilità per la terapia è rappresentata dall'impiego di farmaci antipertensivi come la clonidina,i calcioantagonisti verapamil e nimodipina.

Gli studi sull'impiego di queste tre sostanze nel trattamento del disturbo bipolare sono ancora pochi e se ne riserva l'utilizzo in casi resistenti agli altri trattamenti.

Soggetti che rispondono in modo insoddisfacente al trattamento con stabilizzatori o associazioni di essi possono trarre giovamento dall'aggiunta allo schema terapeutico di un antipsicotico atipico,in particolare olanzapina,quetiapina,aripiprazolo e risperidone;che hanno tutti forte valenza nella prevenzione dell'episodio maniacale.Olanzapina e quetiapina hanno il vantaggio di avere anche efficacia nelle fasi depressive e migliorano la qualità del sonno,oltre ad avere una grande rapidità di inizio d'azione.

-TERAPIA DELLA FASE MANIACALE:

In un paziente già in trattamento l'introduzione o l'aumento di dose di un antipsicotico atipico di quelli sopra indicati migliora rapidamente il quadro.

Non è però infrequente che il paziente rifiuti il trattamento in quanto non riconosce di essere malato.

Nelle forme più serie può essere necessario l'utilizzo di altri antipsicotici tradizionali,come i butirrofenoni.

Un paziente non trattato può trarre giovamento dalla sola introduzione degli stabilizzatori dell'umore quali il litio oppure farmaci come il Levopride.

-TERAPIA DELL'EPISODIO MANIACALE ACUTO:

Casi di mania disforica,ovvero percepiti in modo negativo anche dal malato,e la mania accompagnata da agitazione sono da considerarsi emergenze psichiatriche e necessitano di un trattamento tempestivo.

Forme lievi rispondono alle benzodiazepine,in particolare clonazepam e lorazepam.

Spesso è però necessario il ricorso ai neurolettici iniettivi come l'aloperidolo e l'olanzapina.

È talvolta necessaria l'ospedalizzazione.

-TERAPIA DELLA FASE DEPRESSIVA:

Il trattamento dell'episodio depressivo in corso di disturbo bipolare è particolarmente delicato in quanto qualsiasi farmaco psicoanalettico può potenzialmente portare il paziente a virare verso una fase maniacale.

Gli studi non sempre sono concordi su quali molecole risultino meno rischiose sotto questo aspetto.

Ci sarebbero indicazioni comunque per considerare il buproprione e la venlafaxina come farmaci di scelta.

È comunque necessario,per minimizzare il rischio di viraggio,che il trattamento antidepressivo sia effettuato al dosaggio minimo efficace e soprattutto che sia mantenuta la terapia stabilizzante a base di litio,anticonvulsivanti ed eventualmente un antipsicotico atipico.

L'introduzione del già citato stabilizzatore lamotrigina può essere efficace.

Opportuno anche un accenno alla TEC (terapia elettroconvulsivante) che,seppur ancora meno discussa,in alcuni casi resistenti dimostra di aver avuto una notevole efficacia in particolare negli stati depressivi e misti.

PSICOTERAPIA:

La natura inequivocabilmente biologico-ereditaria del disturbo porta ad una serrata discussione sull'utilità della psicoterapia.

La maggior parte degli psichiatri concorda sul fatto che,soprattutto in associazione ai farmaci,terapie cognitivo-comportamentali e di gruppo possono giovare.