LA NEVROSI

1 Aspetti generali

La nozione di nevrosi si riferisce a quelle variabilissime situazioni di sofferenza psicologica che danno luogo ad una sintomatologia di ordine psichico, vegetativo e comportamentale della persona, la quale avverte, peraltro il carattere morboso della propria sofferenza.

Il termine ha acquistato nel tempo un valore molto più ampio di quello di un insieme di sindromi di significato clinico. Esso ha, infatti, finito per rappresentare uno stile nel modo di essere e di vivere dell'uomo contemporaneo, dominato dall'angoscia.

Nel caso della nevrosi non è possibile parlare di malattia, bensì di disturbi della personalità di natura emotiva, connessi con difficoltà di adattamento e quindi con situazioni di conflitto in rapporto ai modelli interiori di comportamento e ai disagi nella relazione con l'ambiente.

I sintomi nevrotici risultano come un conflitto fra tendenze istintive (pulsioni profonde) e la coscienza: l'ansia nasce dal conflitto fra pulsioni profonde dell'Es, la parte inconscia, e le istanze inibitorie del super-io, la parte morale, la coscienza; l'io del nevrotico non riesce ad armonizzare e risolvere il conflitto e perciò ricorre ai meccanismi di difesa che "costituiscono lo strumento di cui l'io si serve per incanalare o reprimere pulsioni, per orientarle in nuove direzioni, per arginare attacchi esterni, per diminuire le tensioni e l'ansia che accompagnano i conflitti" (Psicologia generale ed applicata, di R.Zonta).

Attraverso la barriera di difesa dall'angoscia che la sua sintomatologia esprime, il nevrotico trae alcuni paradossali vantaggi (tornaconto secondario della malattia). Infatti, con l'esternazione della propria sofferenza, egli riesce a negarsi alcuni aspetti spiacevoli della propria realtà interiore e certe carenze del proprio inserimento sociale, mantenendosi, nei confronti delle esigenze poste dalla realtà, in una posizione di egocentrismo infantile, e talvolta con atteggiamenti di tipo ricattatorio.

L'esperienza nevrotica può essere considerata come un disagio, una sofferenza, un'angoscia che assume aspetti specifici sia a livello intrapsichico (pensieri, sentimenti) sia a livello comportamentale. Tali aspetti costituiscono una deformazione anche grottesca di pensieri, sentimenti, comportamento di tutti e ogni giorno: il semplice dubbio sulle cose fatte o da fare si trasforma in assillo continuo e penoso; la normale preoccupazione per la propria salute si trasforma in un'allarmata riflessione su ogni sensazione somatica; un vago senso di disagio di fronte a situazioni circoscritte si trasforma in accurato evitamento delle stesse. È quasi sempre presente la consapevolezza della propria sofferenza, della propria incapacità a modificarsi, predomina il sentimento di non sentirsi libero, di essere "costretto" ad agire in un certo modo diverso dagli altri.

Se si vuole rintracciare il comune denominatore di tali vissuti, questo è rappresentato senza dubbio dall'ansia, non intesa nella sua funzione emozionale, ma come un continuo ed insopportabile sentimento di minaccia alla propria integrità fisica e morale; ansia che rappresenta anche la condizione di base dei vari tipi di nevrosi comunemente descritti, potendo rimanere pura, libera fluttuante (nevrosi d'angoscia) oppure coagularsi su un oggetto o su una situazione (nevrosi fobica) o dar luogo a fenomeni di conversione nel corpo (nevrosi isterica).

In sintesi, tutti questi elementi sembrano configurare nel loro insieme, più che una vera e propria malattia, una particolare modalità di essere e di porsi nel mondo.

La teoria freudiana e la psicoanalisi costituiscono oggi il principale sistema interpretativo delle nevrosi; ed anche le scuole ad indirizzo comportamentista insistono sul carattere psicologico, e non organico di questo tipo di disturbo. Secondo l'indirizzo psicoanalitico, le nevrosi sono essenzialmente delle situazioni di disagio psichico nascenti dalla rimozione di desideri su base istintuale, operata attraverso istanze repressive interiorizzate di tipo morale; secondo le scuole di orientamento comportamentista, le nevrosi sono invece condizionamenti sfavorevoli, o errori di apprendimento.

Le cause delle nevrosi sono complesse e multifattoriali e non sempre accertabili in ogni singolo caso. In molti casi è possibile confermare il classico schema freudiano: la nevrosi trova le proprie radici nell'infanzia, e precisamente nel conflitto edipico, la cui incompleta risoluzione blocca lo sviluppo psicosessuale ad un livello di incompleta maturità. In altri casi lo schema si allarga, ed è possibile risalire ad una situazione conflittuale più complessa che contrappone bisogni affettivi e desideri ancora immaturi con istanze repressive di tipo etico-disciplinare fatte proprie dal soggetto. Ma raramente il conflitto nevrotico è schematico: quasi sempre si lega ad una catena di eventi psicologici inconsci che hanno origine nel passato più o meno remoto. In altri casi il conflitto nevrotico può concernere i rapporti attuali con i genitori o con i figli, il rapporto con il proprio lavoro e così via. Le cause lontane e vicine delle nevrosi possono essere conclusivamente riconosciute, secondo Freud, nella convergenza di vari fattori, quali:

A) la radice sessuale.«Bisogna ammettere che le condizioni collegate funzionalmente alla vita sessuale hanno una parte                                        importante nell'eziologia di tutte le nevrosi, e questo avviene a causa del grande significato psichico che questa funzione soprattutto nel sesso femminile»

B) un fattore organico ereditario predisponente, il quale in alcuni momenti particolari genera, in rapporto a situazioni vissute del soggetto, delle idee patogene non perfettamente trattate né rimosse in maniera riuscita.

C) il trauma.

D) l'affaticamento intellettuale.

Sintomatologia generale

È possibile delineare un quadro d'insieme comune a tutti i tipi di sofferenza nevrotica. Questa è sempre in connessione con le difficoltà di affrontare e superare l'ansia che si genera dalle situazioni di conflitto tra l'Es ed il Super-io. A partire da questa matrice ansiosa, alcuni sintomi sono derivati dal tentativo, mai completamente riuscito, di controllarla; altri si esprimono attraverso l'attivazione di diversi meccanismi di difesa che sono rappresentati dai sintomi nevrotici stessi (fobie, ossessioni, ipocondria, etc.). Ma ci sono alcune caratteristiche praticamente onnipresenti: sul piano psicologico si osservano, oltre ad iper-emotività, un sentimento costante d'insoddisfazione ed  avvilimento, vissuto come inevitabile. Per contro affiora un sentimento di sordo rancore verso i genitori, gli altri, il destino, come di chi debba essere risarcito di un torto ingiustamente patito. Il soggetto, come già detto, ha consapevolezza del carattere abnorme di queste sue esperienze, ma non riesce a mettere in relazione i propri disturbi ad una causa psicologica interna.

I comportamenti nevrotici sono testimonianza di una generica immaturità affettiva e quindi di una reale incapacità d'investimento libidico, di un'impossibilità di abbandono e di relazione. Anche le funzioni vegetative sono profondamente coinvolte. Possono così verificarsi disturbi del sonno, dell'appetito, e delle funzioni viscerali. La vita sessuale è sempre in qualche modo perturbata. Questa alterazione può esprimersi in una precisa condotta inadeguata sotto forma di masturbazione, alternativa alla soddisfazione sessuale. Tale autoerotismo è sovente una condotta segreta che il soggetto nasconde accuratamente come una vergognosa e colpevole macchia. In altri casi possiamo osservare disturbi della potenza sessuale sotto forma di eiaculazione precoce o ritardata, di difficoltà all'erezione fino all'impotenza. Nella donna frequenti sono il vaginismo e la frigidità. Inoltre l'impossibilità di provare un autentico piacere sessuale non si esprime in un sintomo chiaramente definito, ma si traduce con un distacco dalla sessualità talora razionalizzato con motivazioni etiche, oppure in un'impossibilità ad un autentica partecipazione al coito. Pure frequente è l'astenia, testimonianza diretta del sovraccarico energetico indotto dalla dinamica conflittuale.  Vanno ancora ricordate le turbe funzionali inerenti ad un inadeguato sviluppo psicomotorio, quali l'enuresi (incontinenza), la balbuzie, i movimenti ticcosi. In senso ancora più generale, sono spesso osservabili atteggiamenti posturali o tonici che si traducono in una motricità rigida, goffa, disordinata, in un'inadeguatezza gestuale e mimica, talora con effetti sgradevoli o grotteschi in cui è evidente l'intenzione latente autosvalutativa.

La sintomatologia è sempre dominata, come si è detto, da un disturbo fondamentale: l'ansia. Questa non si manifesta però sempre con le stesse caratteristiche. Può essere ansia fluttuante, cioè stato di attesa spiacevole, tensione immotivata, apprensività; oppure ansia somatizzata, avvertita non come disagio psicologico, ma come minaccia corporea, sotto forma di disturbi soggettivi vaghi, apparentemente riferita a disfunzioni somatiche; o ancora conversione isterica, quando la somatizzazione dell'ansia procura un'incapacità funzionale a carico di qualche organo o apparato. Da questa varietà di sintomi né deriva la classica distinzione fra i vari tipi di nevrosi. La nevrosi d'ansia, caratterizzata dalla presenza dominante dell'apprensività, dall'ansia fluttuante, dall'insonnia e da eventuali crisi d'allarme. La nevrosi fobica, caratterizzata dalla produzione dominante di fobie (fobie per i luoghi chiusi, per quelli aperti, per le malattie, per i viaggi, ecc.). La nevrosi isterica, quando il soggetto produce inconsciamente sintomi ed incapacità che simulano una specifica malattia.

Il meccanismo psichico della formazione dei sintomi può essere descritto, nella sua dinamica strutturale, come:

A)   Un impulso inconscio di natura sessuale,

B)    Che si scontra con il contesto delle regole sociali (contesto culturale) introiettate dal paziente attraverso l'educazione (che riconosce A come «perverso».

C)    La rimozione dell'impulso, frenato nell'inconscio.

D)   Una situazione o una serie di situazioni traumatiche che portano al limite la tensione inconscia tra A e B in un tempo troppo breve ed ad un livello troppo acuto perché possa tentarsi ottimalmente una riorganizzazione psichica reattiva dell'io.

E)    Impressione penosa: (si parla di scacco). Il conflitto viene congelato, imbottigliato, come una carica esplosiva innescata, lungo esiti inconsci simbolici.

F)    In questo modo, pur rimanendo coperto nella forma originaria dall'amnesia di rimozione, il conflitto mette in atto la sua potenziale attività.

G)   Ed in al fallimento della rimozione l'impulso dilagante, ma corretto, tenderà ad esprimersi parzialmente, per quanto possibile, in forma comunque compromissiva, nel comportamento del soggetto, attraverso meccanismi di sostituzione, condensazione, di spostamento (ad esempio argomenti che si riferiscono alla parte inferiore del corpo vengono a livello cosciente riferiti alla parte superiore), attraverso memorie di copertura, parole di scambio (sulle quali fa perno l'altro discorso inconscio, oppure nei sintomi nevrotici e nei sogni.

Accenno ad alcuni tipi di nevrosi

La nevrosi d'ansia

La nevrosi d'ansia può essere intesa come una sorte di tronco comune a tutte le nevrosi che si può esprimere in modo monosintomatico, attraverso le varie declinazioni del vissuto angoscioso, o attraverso l'evolvere verso strutture più elaborate nelle altre forme di nevrosi.

La nevrosi d'ansia insorge generalmente in età giovanile (dai 17 ai 35 anni), è più frequente nelle donne ed ha un'alta familiarità. Le cause di questa nevrosi, oltre alle alterazioni genetiche, sono una meiopragia( diminuzione dell'attività funzionale  e delle capacità reattive di un organo) -o ipoattività del sistema nervoso- e l'intervento di fattori psicologici e sociali che possono predisporre ai disturbi d'ansia.

La nevrosi d'ansia ha un'evoluzione molto variabile. In alcuni casi si ha un sensibile miglioramento o addirittura la guarigione spontanea. Più spesso tende a diventare cronica, e si esprime con sentimenti di insicurezza, timore, dubbio, e si traduce nell'incapacità di prendere qualsiasi decisione.

La complicanza più temibile ed è anche abbastanza frequente è l'evoluzione verso forme nevrotiche più stabili e strutturate, attraverso l'attivazione dei meccanismi di difesa  dell'io che permettano di contenere la tensione interiore. La nevrosi d'ansia può trasformarsi così in una nevrosi fobica, ossessiva o isterica.

Un'altra possibilità è l'insorgere di una malattia psicosomatica, per cui l'ansioso diventa un asmatico, un ulceroso o un iperteso, e l'angoscia generalmente si attenua, come se le scariche ansiose non controllate venissero per così dire drenate dal sintomo somatico.

Pertanto in ogni caso di nevrosi d'ansia, è assolutamente necessario attuare un trattamento psicoterapeutico e/o farmacologico, tempestivo che, in un buon numero di soggetti, consente di ottenere la guarigione o un sensibile miglioramento, e comunque, costituisce un importante trattamento di prevenzione nei confronti delle possibili complicanze.

L'ansia è la diretta conseguenza del conflitto fra le pulsioni profonde dell'Es e le istanze inibitorie del super-io; ha quindi la funzione di segnalare all'io le necessità di esigere difese psicologiche.

Il primo meccanismo di difesa a cui ricorrere è la rimozione che consente nel respingere e mantenere a livello inconscio le pulsioni pericolose, ovvero vengono respinti i pensieri e sentimenti fonte di ansia, e determina, se efficace, un ritorno all'equilibrio psichico senza la formazione di sintomi. Se la rimozione non risulta del tutto efficace, l'io ricorre ad ulteriori difese quali la conversione (in cui il conflitto psichico viene trasformato in sintomi motori -paralisi, per esempio- o sensoriali -dolori localizzati, formicolii, anestesie-), che determina una riduzione dell'ansia e la formazione dei sintomi caratteristici delle relative nevrosi (isterica, fobica, ecc.).

La nevrosi d'ansia si verifica in una situazione intermedia fra le due precedenti: la rimozione non funziona ma non vengono messi in atto altri meccanismi di difesa, per cui l'ansia diviene molto intensa, superando il livello proprio della sua funzione di segnale, ed emerge come unico sintomo.

La nevrosi fobica

Si contraddistingue per una paura drammatica concentrata su specifiche persone, oggetti, situazioni, che di per se stessi non rappresenterebbero un pericolo reale, ma che diventano causa di un terrore paralizzante (fobia). Il soggetto ha una piena consapevolezza del carattere irrazionale del suo panico, ma non può sottrarvisi, in quanto ogni tentativo di superarlo da luogo a crisi di ansietà esagerata. Egli è pertanto in un clima di costante attesa a mettere in atto tutta una serie di misure di evitamento della situazione, una presa di distanza che viene appunto denominata fobica.

La nevrosi fobica può essere considerata un'evoluzione della nevrosi d'ansia in quanto i meccanismi di difesa si strutturano in maniera più elaborata e rigida; l'ansia, invece di essere libera, appare legata ad un oggetto ben preciso, situato all'esterno dell'individuo.

Le fobie si distinguono in base ai loro contenuti:

Le fobie degli oggetti. Si tratta in genere di oggetti appuntiti, quali i coltelli, aghi, forbici ecc.

le fobie degli animali. Sono reliquati di fobie infantili e si distinguono in fobie dei grossi animali (cani, gatti, cavalli, ecc.) che risalirebbero alla prima infanzia, e in fobie dei piccoli animali (topi, ragni, insetti, ecc.) che avrebbero origine nella seconda infanzia.

Fobie delle situazioni. Sono le più frequenti. Comprendono:

L'agorafobia: paura degli spazi aperti (strade, piazze, ecc.). Tale disturbo col tempo può diventare fortemente invalidante, fino a costringere il paziente ad evitare gli spostamenti di casa se non accompagnato.

La claustrofobia: paura degli spazi chiusi (gallerie, ascensori, ecc.).

La fobia della folla.

La fobia dell'oscurità.

L'ereutofobia: paura di arrossire in pubblico.

Esistono poi numerosissime altre fobie che non rientrano nei gruppi precedenti, e che sarebbe impossibile stare ad elencarle tutte.

La struttura del comportamento, indipendentemente dall'aspetto che la fobia assume, riguarda condotte di evitamento, misure di rassicurazione, che possono avere un carattere magico-cerimoniale e sfociare quindi in una modalità ossessiva, e infine in comportamenti di sfida attraverso i quali il soggetto tende, con una fuga in avanti, di rompere l'accerchiamento fobico.

Le gravi nevrosi fobiche sono relativamente poco frequenti, ma le piccole fobie sono incistate nella vita di tutti.

La nevrosi ossessiva

La nevrosi ossessiva è una delle più gravi malattie della psiche in quanto testimonia una profonda perturbazione della personalità. Essa esprime attraverso pensieri, atti, rappresentazioni che si impongono alla psiche del soggetto in maniera coattiva senza che egli riesca a liberarsene, pur riconoscendoli come estranei e intrusivi.

I tentativi di resistenza da parte del paziente sono quasi sempre destinati a fallire in quanto comportano un immediato scatenamento dell'ansia; le ossessioni, infatti, così come le fobie, non sono altro che il frutto dei meccanismi di difesa attivati dall'io per contenere l'ansia conflittuale. Se il soggetto smantella le difese l'ansia dilaga.

I tre sintomi fondamentali della nevrosi ossessiva sono: le ossessioni, le compulsioni e i rituali ossessivi.

1- le ossessioni. Sono estremamente polimorfe e comprendono idee, ragionamenti, immagini, sentimenti o ricordi che irrompono nella mente del paziente e tendono a ripetersi insistentemente, fino a dominare completamente il pensiero del paziente.

Ad esempio possono essere immagini o pensieri osceni che turbano il soggetto e si ripetono in maniera automatica, dubbi e necessità di verifica continue interrogazioni (cosa succederebbe se?), scrupoli morali, numeri o parole che bisogna ripetere in serie magari per ore (aritmomania), interrogativi filosofici (perché esisto? - perché esiste il mondo?), ricordi che dominano il pensiero senza tregua, ecc.

Ciò che accomuna tutte le ossessioni, dalle più banali alle più sconvolgenti, è la tendenza alla ripetizione contro la volontà del soggetto e la grande sofferenza che viene procurata a quest'ultimo non tanto dal contenuto dell'ossessione, quanto dalla presenza della stessa ossessione, della quale gli è impossibile liberarsi.

2- le compulsioni. Sono azioni che il paziente teme di commettere contro la propria volontà. Si tratta in genere di atti assurdi, ridicoli o immorali dai quali riferisce di non potersi trattenere che a gran fatica (ad esempio compiere atti osceni in luogo pubblico, buttarsi dalla finestra, uccidere o aggredire una persona cara, ecc.). Il passaggio dall'atto temuto, comunque, è molto raro.

3- i rituali ossessivi. Sono fenomeni comportamentali che assolvono una funzione di compromesso per l'ossessivo, alleviandone il tormento legato alla lotta contro l'ossessione.

I rituali ossessivi possono all'inizio procurare qualche sollievo al paziente, ma col tempo risultano sempre meno efficaci e finiscono col diventare essi stessi delle necessità alle quali il soggetto non riesce a sottrarsi. Essi consistono in gesti ripetitivi o in frasi o parole pronunciate in una precisa successione; spesso assumono le caratteristiche di un vero e proprio cerimoniale che richiede moltissimo tempo ed una particolare attenzione.

Gli esempi potrebbero essere infiniti. A volte l'ossessivo deve verificare di aver chiuso le finestre prime di uscire di casa o il rubinetto del gas prima di coricarsi; completate la verifica deve poco dopo ritornare sui suoi passi e ricominciare tutto d'accapo: egli sa che il rubinetto o la finestra sono chiusi, ma è costretto a fare la stessa constatazione magari dieci o venti volte.

La nevrosi isterica

È una delle nevrosi nella quale il soggetto, quasi sempre femmina, esprime conflitti affettivi inconsci attraverso manifestazioni spettacolari (convulsioni) o somatizzandoli su un organo o un apparato.

L'elemento dominante in questo tipo di nevrosi è costituito dal meccanismo della "conversione", ossia dalla trasformazione di una tensione conflittuale in sintomi somatici ad elevato significato simbolico. In questo senso Freud parlò di isterismo di conversione. Altra caratteristica peculiare della nevrosi isterica è l'iperespressività che connota ogni disturbo motorio, sensitivo e sensoriale.

L'isterico, infatti, usa inconsciamente i propri sintomi come strumenti di comunicazione con gli altri; è stato detto che l'isterico parla attraverso il proprio corpo, in attesa di un interprete che sappia decifrare il messaggio e rispondere alle sue aspettative.

Lo scopo di questa condotta è duplice: da un lato comunicare il disagio della propria situazione conflittuale che nasce dalla presenza di pulsioni inconfessabili poiché censurate dal super-io; dall'altro ottenere le gratificazioni sperate ai propri bisogni di attenzione e di amore e colpevolizzare l'intero entourage.

La condotta isterica è, in sostanza, un rifugio inconscio nella malattia, al fine di sedare la propria ansia conflittuale e di ottenere i cosiddetti vantaggi secondari; questi ultimi, che sono comuni a tutti i tipi di nevrosi, nell'isteria appaiono in primo piano e costituiscono uno degli elementi fondamentali.

Nella sintomatologia isterica si possono distinguere: i parossismi isterici, i sintomi somatici, i sintomi psichici, ed i disturbi della personalità.

1 _Parossismi isterici.

A) La grande crisi isterica. Descritta da Charcot nel secolo scorso, è divenuta oggi molto rara. Consta di cinque fasi successive: inizia con sintomi prodromici molto variabili (dolori, palpitazioni, bolo isterico, ecc.) a cui segue una fase convulsiva simile all'epilessia e quindi una fase di contorsioni (movimenti disordinati accompagnati da grida); successivamente la paziente entra nella fase di trance, durante la quale mima scene violente od erotiche, ed infine nella fase terminale che segna il ritorno allo stato di coscienza.

B) Crisi minori. Sono forme meno clamorose rispetto alla grande crisi, di cui mantengono però lo stesso significato ed i tratti clinici   essenziali. Sono ancor oggi relativamente frequenti e comprendono:

Crisi che simulano l'accesso epilettico tipo grande male, dal quale si differenziano per i seguenti fattori: durata superiore (oltre dieci minuti), mancanza di una completa perdita di coscienza (vi è solo un restringimento della coscienza), assenza di traumatismi durante la caduta, carattere teatrale di tutta la crisi, assenza dei segni specifici dell'epilessia (incontinenza, morsicatura della lingua, sonno dopo la crisi ed amnesia totale). La crisi di tipo isterico, infine, insorge sempre in presenza di altre persone.

2_Sintomi somatici.

A) Disturbi motori.

-Paralisi. Possono essere emiplegie, monoplegie o paraplegie. Si differenziano da quelle neurologiche perché non presentano la topografia specifica di una lesione e non si accompagnano ad alterazioni della reflettività e del tono.

-Afonia (perdita della capacità di parlare). La genesi isterica appare subito evidente per l'atteggiamento indifferente del paziente che contrasta con la gravità del sintomo.

-Astasia-abasia. Il malato presenta un'incapacità di mantenere la stazione eretta e di camminare, in assenza di segni neurologici obiettivi.

Contratture o spasmi muscolari. Possono essere localizzati in qualsiasi distretto e presentano una topografia bizzarra.

B) Disturbi sensitivi.

Si tratta di anestesie che possono associarsi o meno a disturbi della motilità; anch'esse non rispettano le leggi dell'innervazione ma presentano distribuzioni topografiche atipiche.

C) Disturbi sensoriali.

Possono interessare parzialmente o totalmente qualsiasi funzione sensoriale. La cecità isterica è la manifestazione più frequente e talvolta presenta difficoltà diagnostiche. Segni esclusivamente isterici sono, invece, la diplopia (si vedono gli oggetti sdoppiati) ed il restringimento concentrico del campo visivo.

D) Disturbi viscerali.

Si manifestano sotto forma di spasmi, soprattutto a carico degli apparati digerente, urinario e genitale; i fenomeni più frequenti sono il vomito ed il vaginismo.

3_Sintomi psichici.

A) Amnesie. Si tratta in genere di amnesie sistematiche, che si riferiscono, cioè, ad esperienze specifiche di intenso significato emotivo che vengono inconsciamente respinte dal paziente. Più rara è la perdita di tutti i ricordi (amnesia generalizzata). In ogni caso il disturbo è sempre reversibile, con la possibilità di ulteriori ricadute.

B) Stati crepuscolari. Consistono in un restringimento del campo della coscienza che inizia e termina bruscamente, per cui la realtà appare ridursi e circoscriversi per il paziente ad un nucleo ristretto di idee, fantasie e sentimenti, che gli sembrano gli unici esistenti, mentre il resto della realtà viene ignorato. Il paziente perciò si comporta come un fantoccio ed agisce solo in funzione di un determinato scopo; durante gli stati crepuscolari possono essere attuati comportamenti complessi e perfettamente organizzati, quali fughe, viaggi, ecc. che possono durare anche alcuni giorni.

Un caso particolare, peraltro molto raro, è quello delle cosiddette personalità multiple, in cui un'esperienza sognata viene a sovrapporsi all'esperienza reale fino allo sdoppiamento della personalità. Si assiste così ad una doppia vita psicologica, a due esistenze separate nello stesso soggetto, in cui le due personalità si ignorano a vicenda e si alternano.

I sintomi isterici sono sempre l'espressione di un meccanismo di difesa contro l'ansia conflittuale e sono finalizzati a due scopi preminenti: rappresentare simbolicamente il conflitto rimosso e comunicare agli altri il proprio disagio e le proprie richieste di gratificazioni. Pertanto, pur nel grande polimorfismo espressivo, obbediscono sempre ad alcune caratteristiche specifiche che permettono di differenziarli da sintomi analoghi di altra origine.

L'insorgenza del sintomo avviene sempre in un clima di teatralità e di drammaticità e con modalità iperespressive ed amplificatrici. Importante è la presenza di un pubblico che osservi la crisi, soprattutto che sia formato da persone affettivamente coinvolte o che il paziente desidera coinvolgere; è praticamente impossibile che un sintomo isterico compaia quando il paziente è solo e prevede di rimanere solo per un certo tempo. Un'altra caratteristica dell'isteria è la 'belle indifference' descritta dagli Autori francesi, per cui, al di là della teatralità ad effetto, si coglie sempre nel soggetto un certo distacco, una mancanza di autenticità e di partecipazione alla sofferenza che vuole esprimere, in contrasto con la gravità del sintomo. Cosi, ad esempio, in caso di paralisi o di cecità, l'isterico si mostra indifferente e tranquillo mentre l'ammalato organico appare ovviamente terrorizzato per il grave disturbo accadutogli.

La sintomatologia isterica tende a riprodurre sintomi o comportamenti che il paziente conosce solo grossolanamente, senza avere, ovviamente, conoscenze di carattere anatomico, fisiologico o patologico. Accade così che il sintomo, a prima vista credibile, riveli ad un esame più attento delle grosse ingenuità dal punto di vista della distribuzione, della topografia e della semeiotica in generale. Per fare un esempio, un'anestesia isterica non riguarda mai il territorio di innervazione di uno o più nervi, ma assume una topografia che tiene conto del concetto popolare di suddivisione del corpo in parti funzionali. Il paziente riferirà allora di aver perso la sensibilità alla mano, al piede, al capo, alla metà destra del corpo compresa la testa, ecc.

Bisogna ricordare, però, che esistono alcuni casi che presentano grossi problemi di diagnosi differenziale e che non è sufficiente la negatività dell'esame obiettivo e delle indagini cliniche per affermare l'isteria, così come la presenza di segni semeiologici di tipo isterico non esclude necessariamente che possa esservi una base organica. Un esempio di quest'ultima possibilità è l'istero-epilessia, in cui crisi epilettiche accertate sono frammiste o alternate con fenomeni isterici.

Disturbi della personalità.

La personalità isterica presenta dei tratti molto caratteristici che sono rilevabili anche in soggetti che non presentano una sintomatologia conclamata, ma che possiedono, per così dire, una potenzialità isterica. La personalità isterica va oltre quindi alla nevrosi in se stessa e rappresenta piuttosto uno stile esistenziale, una tendenza a 'recitare una parte' piuttosto che a vivere un ruolo, e la si riscontra anche in soggetti apparentemente normali e in altre forme nevrotiche o addirittura psicotiche.

Gli aspetti più importanti della personalità isterica, su cui si inseriscono tutti gli altri, sono l'immaturità e la labilità emotiva, con manifestazioni talora sconcertanti di infantilismo. Ne derivano tratti di egocentrismo, capricciosità, superficialità, impulsività e ingenuità.

Un altro elemento caratteristico è l'elevata suggestionabilità, per cui il soggetto varia facilmente atteggiamento a seconda dell'interlocutore e della situazione. Tale suggestionabilità spiega la frequenza di miglioramenti spettacolari a seguito di trattamenti anche banali ma fortemente suggestivi e la pari frequenza di ricadute repentine.

Lo stile generale è improntato all'inautenticità, alla teatralità e ad una caratteristica tendenza all'elaborazione fantastica delle esperienze vissute, fino alla mitomania.

Il meccanismo della rimozione viene usato in abbondanza, per cui il soggetto tende a dimenticare tutto ciò che gli risulta spiacevole o che non corrisponde alle proprie esigenze; questo comporta che tutta la sua esistenza procede sul filo di rimozioni, fantasticherie e correzioni di esperienze vissute, al fine di soddisfare immaginariamente i propri desideri e di valorizzare se stesso in un personaggio fittizio, irreale. Questa tendenza a falsificare la propria storia personale ed i rapporti con gli altri fa sì che nei comportamenti e nei racconti dell'isterico sia sempre molto arduo discernere il reale dal fantastico.

Le reazioni alle contrarietà e agli stimoli emotivi sono altamente drammatiche, teatrali e sproporzionate all'entità dell'evento; a volte si hanno finti tentativi di suicidio che vengono messi in atto nel contesto di una scenografia ad alto effetto emotivo. Il fine di tutti questi comportamenti è quello di impressionare, colpevolizzare o sedurre persone significative.

Anche la sessualità degli isterici è spesso più teatrale che sostanziale e certi atteggiamenti disinvolti sono il più delle volte ipercompensazioni di problemi inibitori quali impotenza, frigidità o vaginismo.

Giova ricordare, comunque, che tutte le caratteristiche descritte a proposito della personalità isterica non sono espressione della volontà del soggetto, ma di meccanismi psichici inconsci e che i comportamenti isterici sono modalità di espressione del disagio e della sofferenza e non effetti di una simulazione.

Evoluzione e prognosi

La nevrosi isterica si manifesta in età giovanile ed è molto più frequente nel sesso femminile.

Le manifestazioni isteriche hanno generalmente un andamento episodico. Frequenti sono le riacutizzazioni degli episodi isterici in particolari età o tappe dell'esistenza (matrimonio, maternità, menopausa) o in situazioni a forte risonanza emotiva (incidenti, insuccessi, ecc.).

Nel decorso della nevrosi isterica possono inserirsi episodi depressivi.

Aspetti eziopatogenetici

Da un punto di vista psicoanalitico la nevrosi isterica è interpretata come una regressione alla fase edipica o genitale con il ricorso al meccanismo di difesa della conversione.

Il presupposto di tutta la dinamica isterica è che durante lo stadio edipico si sia verificata una fissazione a seguito di una compromissione del normale sviluppo psichico. Il permanere, quindi, di pulsioni edipiche nell'adulto può determinare, in situazioni di scompenso psichico, una regressione libidica alla fase edipica ed un conseguente rinforzo delle pulsioni edipiche.

Tali pulsioni determinano una situazione di conflitto, in quanto risultano inaccettabili per il Super-io, ed uno scatenamento dell'ansia che appare legata, in questa nevrosi, al senso di colpa sessuale. Per eliminare l'ansia 1'io ricorre allora al meccanismo della conversione, mediante il quale il conflitto ansiogeno viene rimosso dalla coscienza e 'convertito' in un sintomo somatico che lo rappresenta simbolicamente.

La conversione isterica costituisce, in pratica, una rimozione perfettamente riuscita, essendo sufficiente da sola ad eliminare l'ansia, mentre nelle altre nevrosi una parte dell'ansia riappare e rende necessaria l'attivazione di meccanismi di difesa supplementari. Questo spiega l'indifferenza e la tranquillità dell'isterico di fronte ai suoi sintomi.

Numerosi Autori hanno segnalato una progressiva diminuzione della patologia isterica durante questo secolo, ritenendo che tale nevrosi trovi una condizione favorente in ambienti rurali o socialmente poco progrediti o comunque caratterizzati da un basso livello culturale. In realtà non sembra mutare tanto la frequenza dell'isteria, quanto la sua modalità di espressione; il miglioramento delle condizioni socioculturali nel corso di questo secolo ha, infatti, determinato una netta diminuzione delle manifestazioni più clamorose e teatrali, quali le grandi crisi isteriche descritte da Charcot, ma un altrettanto netto aumento delle forme meno eclatanti, con aspetti caratteriali, depressivi o psicosomatici. Cambiando i modelli socioculturali, sono cambiati i modelli di espressività dell'isteria ma non la sua frequenza e la sua natura.

Terapia

Il trattamento di questa nevrosi deve tenere conto di una situazione apparentemente paradossale: 'L'isterico è un cattivo candidato all'analisi e l'analisi è la sola terapia capace di guarirlo' (H. Ey). Questo paradosso si spiega in quanto la psicoanalisi è il solo strumento che permetta di definire i conflitti ed i meccanismi di difesa che hanno portato alla formazione dei sintomi e di risolvere radicalmente la situazione nevrotica; l'isterico, d'altra parte, ha in genere una scarsa motivazione a rinunciare ad una sintomatologia che lo disturba poco e gli permette di ricavare i così detti benefici secondari.

La psicoanalisi va quindi riservata ai pazienti giovani, di buon livello intellettivo e realmente motivati ad affrancarsi dal loro nucleo conflittuale e dalle conseguenti condotte isteriche. Quando non sussistano queste caratteristiche è opportuno limitarsi ad una psicoterapia d'appoggio che aiuti il paziente a modificare, almeno parzialmente, le sue modalità di relazione infantili.

La terapia farmacologica dà qualche risultato nel ridurre o, più raramente, eliminare la sintomatologia isterica; non ha ovviamente alcuna efficacia.