Il Disturbo Post Traumatico da Stress

_INTRODUZIONE

Il Disturbo Post Traumatico da Stress è un disturbo nel quale una persona, in seguito all esposizione ad un fattore traumatico estremo, risponde con paura, impotenza, orrore, sviluppando una sintomatologia caratterizzata dalla ripetuta esperienza del trauma, dall evitamento degli stimoli associati all evento e dal ridotto coinvolgimento emotivo nei confronti del mondo esterno (Yehuda,

Per la diagnosi di tale disturbo è necessaria la presenza di ansia persistente o sintomi di iperarousal come insonnia, irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme, che devono essere presenti per più di un mese e causare disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento socio lavorativo (DSM- IV, ).

Il termine Disturbo Post Traumatico da Stress è stato proposto, per la prima volta, dall American Psychiatric Association con il DSM-III APA, ) con lo scopo di fornire una nosografia unitaria a tutti i quadri successivi all esposizione a traumi, shock, eventi e situazioni non usuali dell esperienza umana caratterizzati da protratta sofferenza psichica.

L esistenza di disturbi post traumatici era già stata descritta da diversi Autori nella letteratura psichiatrica del Novecento: storicamente, infatti, il concetto di reazione psicogena ad eventi stressanti è stato introdotto da Bleuler nel , tuttavia concetti simili erano già stati elaborati alla fine del secolo scorso nelle definizioni di nevrosi post-traumatica" di Oppenheim ( ) e di nevrosi da spavento" di Kraepelin ( ), ad oggi la base della descrizione del Disturbo Post Traumatico da Stress.

La diagnosi di tale disturbo ha colmato una lacuna importante nella teoria e nella pratica clinica. Da un punto di vista storico, infatti, il significativo cambiamento introdotto dal concetto di PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) risiede nell aver identificato l agente eziologico al di fuori dell individuo l evento traumatico) piuttosto che considerarla una debolezza intrinseca individuale (nevrosi traumatica . La chiave per comprendere le basi scientifiche e l'espressione clinica del PTSD è il concetto di trauma .

L individuazione di questa specifica categoria diagnostica ha favorito, quindi, lo sviluppo di studi sistematici su individui o popolazioni esposte a gravi eventi traumatici permettendo il progredire delle conoscenze su tale disturbo sia in campo preventivo che terapeutico.

La prevalenza lifetime del Disturbo Post Traumatico da Stress varia in modo molto considerevole a seconda delle popolazioni considerate. Nella popolazione generale si attesta intorno allo , con una prevalenza nel corso della vita che arriva anche fino al % nelle popolazioni urbane statunitensi, per la maggior parte dovuta a fatti criminali e ad incidenti. Negli Stati Uniti, infatti, uno studio di comunità effettuato sulla popolazione generale al di sopra dei 8 anni ha rilevato tassi di prevalenza del disturbo pari al % (Kessler, R C et al , ).

Gli studi epidemiologici hanno rivelato inoltre, uno specifico rischio di sviluppare il Disturbo Post Traumatico da Stress nel sesso femminile, con una prevalenza pressoché doppia rispetto a quello maschile (Kessler et al ; Breslau et al ; Luxton et al , ; Dell'Osso et al , ).

Nel National Comorbidity Survey (Kessler et al ) il % degli uomini e il % delle donne hanno riferito di essere stati esposti nel corso della vita ad almeno un evento traumatico; la possibilità di esacerbare il quadro psicopatologico è stato stimato intorno all % negli uomini e al % nelle donne.

Nel , una meta analisi effettuata da Tolin et al , sulle differenze di genere nel PTSD, ha riscontrato che le donne hanno maggior rischio di sviluppare il disturbo nonostante siano esposte meno frequentemente ad eventi traumatici rispetto al genere maschile. I risultati rivelano, inoltre, che l esposizione a specifici tipi di trauma, come ad esempio gli abusi sessuali, responsabili dei più elevati tassi di PTSD nel sesso femminile (fino al % secondo Yehuda et al , 2 ) contribuiscono parzialmente a giustificare le differenze di genere in tale disturbo.

Tabella 1

Prevalenza dell'evento traumatico e tassi di PTSD in risposta a tale evento negli uomini e nelle donne riadattata da Kessler RC et al.,19 5 e Breslau et al.,1999)

* Dati da Kessler et al.

 Dati da Breslau et al.

Un'altra variabile discriminante nella prevalenza del PTSD nelle donne può essere la giovane età al momento dell esposizione al trauma (Olff et al , ). Nello studio di Ditlevsen et al. ( ) sono state rilevate differenze di genere nella distribuzione lifetime del disturbo: in particolare la percentuale maggiore di PTSD è presente nel sesso femminile di età compresa tra i 1 e 5 anni (rapporto di 1 rispetto al sesso maschile), mentre la prevalenza minore, in entrambi i sessi, è stata riscontrata nei soggetti intorno ai 0 anni.

La maggior suscettibilità al disturbo del sesso femminile può dipendere, quindi, da numerose cause, tra cui il tipo di trauma, l'età ma soprattutto dai fattori biologici o da quelli psicosociali che influenzano la risposta all evento traumatico.

Aspetti biologici: la risposta neuroendocrina allo stress

I due principali sistemi implicati nella risposta allo stress sono il sistema nervoso simpatico e l asse ipotalamo-ipofisi surrene. Noradrenalina e cortisolo hanno, infatti, un ruolo complementare: l attivazione del sistema nervoso simpatico sostiene la risposta acuta allo stress mentre l attivazione dell asse ipotalamo- ipofisi surrene, che aumenta i livelli plasmatici di cortisolo, inizialmente sostiene tale risposta e successivamente la inibisce esercitando un feedback negativo (Eriksen et al , ).

Le ricerche in ambito neurobiologico indicano che il PTSD può essere associato ad innumerevoli alterazioni sia a livello del sistema nervoso simpatico che in quello neuroendocrino (Carrion et al , ; Bryant et al , ; Vasterling et al , ).

I soggetti con PTSD cronico hanno aumentati livelli di noradrenalina e una aumentata reattività dei recettori -adrenergici (Yehuda et al , ; Southwick et al , ), responsabili dell iper-eccitazione del sistema nervoso simpatico.

Queste anomalie in associazione con l alterato funzionamento tiroideo potrebbero spiegare alcuni sintomi somatici del disturbo (Yehuda R, ). Anche la disregolazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene è responsabile di alterazioni fisiologiche e patologiche che predispongono allo sviluppo di disturbi psichici (Rothschild, ) e in particolare del PTSD: numerose evidenze, in letteratura, hanno riscontrato, ad esempio, una ridotta attività dell asse hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis (di seguito HPA") nei soggetti affetti da tale disturbo (Ehlert et al , ).

Proprio perché l asse HPA rappresenta la tappa finale nella modulazione della risposta allo stress, sono stati numerosi gli studi clinici che hanno valutato le differenze di genere presenti in questo sistema allo scopo di motivare l alta suscettibilità femminile allo stress e al conseguente sviluppo di quadri psicopatologici, tra cui il PTSD.

Alcune evidenze, in letteratura, hanno dimostrato che le donne nel periodo della pubertà e della menopausa mostrano ridotte risposte dell asse HPA rispetto agli uomini della stessa età (Kirschbaum et al ) e tale attività aumenta di nuovo nel periodo post-menopausale (Kudielka et al , ).

Una meta analisi di Meewisse et al , ) che ha monitorato i livelli di cortisolo nel PTSD cronico, ha concluso che i soggetti femminili affetti dal disturbo presentano livelli di cortisolo basali inferiori rispetto ai controlli sani dello stesso sesso, mentre questa relazione non è stata riscontrata nei soggetti di sesso maschile.

Aspetti psicosociali: differenze di genere nella risposta al trauma.

La risposta psicologica al trauma è determinata dalle caratteristiche dell evento e della persona coinvolta (Yehuda et al ).

Inizialmente, infatti, la sensazione di paura, essenzialmente biologica, può essere influenzata dall interpretazione soggettiva che l individuo ha dell evento come, ad esempio, la percezione di minaccia, di pericolo e che, a sua volta, può dipendere da eventuali esperienze precedenti e altri fattori di rischio (Foa et al ,

Quando si vive un evento traumatico il senso di sicurezza di una persona può essere ridotto e possono prevalere sentimenti di vulnerabilità e impotenza (Resick et al , ). Vivere uno stato di perenne paura può sopraffare, di conseguenza, le risorse di coping di una persona che inizierà ad evitare i pensieri e le sensazioni associate a tale evento. L evitamento, quindi, può ridurre le possibilità di estinguere la sensazione di paura e prevenire lo sviluppo di efficaci strategie di coping, compromettendo il funzionamento sociale, interpersonale e professionale della persona (Yehuda et al , ).

Numerose evidenze, in letteratura, hanno dimostrato che lo sviluppo del PTSD è in relazione a specifici appraisals dell evento traumatico (Ehlers et al , ;

McNally , ) e stili di coping (Birmes et al , ; Bryant et al , ; Chang et al , ; Ginzburg et al , ; Marmar et al , ).

Solomon et al , ( ), studiando le differenze di genere nelle reazioni emotive ad eventi terroristici, ha riscontrato che, nel sesso femminile, il senso di sicurezza e di auto efficacia è inferiore a quelli degli uomini, così come la tendenza ad utilizzare strategie di coping meno efficaci.

Secondo Ozer et al , ( ) il rischio più elevato nelle donne può essere dovuto alla forte percezione di minaccia e agli alti livelli di emotività espressa e di dissociazione peritraumatica, che sono i maggiori predittori del PTSD.

Un ruolo determinante, quindi, nelle differenze di genere nel PTSD, sarebbe rappresentato dalla percezione di minaccia e dalla perdita di controllo più rilevante nelle donne rispetto agli uomini di fronte ad un evento traumatico, così come la presenza di sintomi dissociativi peritraumatici e il ridotto senso di efficacia (Irish et al , )

Interessante è il modello proposto da Olff et al , ) secondo cui il tipo di appraisal e l interpretazione soggettiva del trauma svolge un ruolo cruciale nelle risposta psicobiologica e in particolare in quella neuroendocrina (HPA - Axis) responsabile dello sviluppo di quadri psicopatologici come PTSD, disturbi dell umore o da uso di sostanze.

In Italia, il 9 giugno , un treno merci contenente Gpl, è deragliato nei pressi della Stazione ferroviaria di Viareggio, provocando un esplosione che ha causato la distruzione delle abitazioni e numerose vittime. Un evento di tale portata risulta rilevante per la popolazione coinvolta nel disastro, determinando un rischio significativo nello sviluppo di numerosi quadri psicopatologici, di cui il Disturbo Post Traumatico da Stress è sicuramente uno tra i più frequenti.

Tabella Fattori di rischio e di protezione nella reazione ad eventi stressanti. (dal Trattato di Psichiatria, Volume secondo, ed. Masson)

Fattori di maggiore rischio

Maggiore gravità oggettiva dell'evento

Evento o cambiamento dotato di significato particolare per il soggetto Ridotte capacità di gestire situazioni di stress e cambiamenti (coping skills) Ridotto senso di controllo sull'evento

Percezione di grave minaccia o di perdita

Basso supporto sociale o familiare

Basso livello socioeconomico

Concomitanza di altri eventi negativi, presenza di pochi eventi positivi

Fattori di protezione

Minore gravità oggettiva

Evento neutro o moderatamente negativo

Buone capacità di affrontare e superare cambiamenti

Buon senso di controllo

Ridotto senso di minaccia alla propria sicurezza affettiva