Eziologia, diagnostica e terapia dei disturbi psichici di tipo schizofrernico

SCHIZOFRENIA: disturbo mentale frequente e grave caratterizzato da persistenza di sintomi di alterazione del pensiero quali allucinazioni, deliri, anomalie del pensiero, riduzione della motivazione, coartazione emotiva, disturbi del funzionamento sociale e lavorativo.

Il suo decorso è superiore ai sei mesi. La sindrome schizofrenica ha una prevalenza più alta di quella del morbo di Alzheimer, del diabete e della sclerosi multipla.  Il termine schizofrenia fu coniato dallo psichiatra svizzero Eugene Bleuer. Esso deriva dal greco "schizo"= scissione + "phrenos" = cervello e fu usato in sostituzione del termine "dementia precox" proposto nell'800 da Kraepelin.

EZIOLOGIA

Sebbene la causa della schizofrenia sia ancora sconosciuta, in psichiatria si è concordi nell'individuare le cause di questi disturbi in un complesso mix di fattori di tipo biologico, genetico e psicologico.

La vulnerabilità può implicare una predisposizione genetica, ad esempio, mentre in condizioni normali la possibilità di sviluppare ex novo la sindrome schizofrenica è molto vicina all' 1%, tra gemelli monozigoti essa raggiunge circa il 50%. Altri fattori di natura genetica sono dovuti a complicanze intrauterine prenatali o post-parto, o infezioni virali del SNC.

La vulnerabilità sul piano psicologico può manifestarsi come disorganizzazione cognitiva, alterazione percettiva, anedonia e compromissione delle capacità sociali. L'esordio o la recidiva dei sintomi può essere influenzata anche da fattori stressanti ambientali quali ad esempio la fine di una relazione o l'allontanamento da casa. Tra i fattori biologici che possono essere causa di vulnerabilità verso la schizofrenia c'è anche l'uso abituale e perdurato di sostanze stupefacenti o psicostimolanti.

SINTOMATOLOGIA

Non è possibile individuare dei sintomi comuni a ciascun caso di disturbo schizofrenico ma essi variano di caso in caso a seconda del tipo e della gravità della patologia. Essi generalmente si classificano in sintomi positivi e sintomi negativi.

I sintomi positivi sono caratterizzati da un eccesso delle funzioni normali. Tali sintomi possono ulteriormente suddividersi in: deliri, allucinazioni e disturbi del pensiero o comportamentali.

Il primo gruppo di tali sintomi è definito come "dimensione psicotica della schizofrenia". I deliri sono convinzioni erronee derivanti da un errore di giudizio. Il delirio può essere ancora suddiviso in ulteriori sottocategorie quali deliri persecutori, deliri di riferimento o di furto. Le allucinazioni invece possono essere percepite attraverso qualsiasi modalità sensoriale, anche se quella di tipo uditivo è predominante nei soggetti schizofrenici (le voci che si ascoltano possono essere a carattere minaccioso oppure possono parlare tra di loro del paziente).

Il gruppo dei sintomi di disorganizzazione (disturbi del pensiero e comportamentali) consiste in una disorganizzazione del pensiero che appare soprattutto in un eloquio divagante che spesso sfocia in incoerenza e incomprensibilità. I disturbi comportamentali invece possono comprendere stolidità di tipo infantile o comportamenti motori di tipo catatonico.

I sintomi negativi, detti anche deficitarii, portano alla riduzione o alla totale scomparsa di alcune capacità o esperienze del soggetto. Tra questi sono annoverati coartazione affettiva, povertà dell'eloquio, anedonia, asocialità. Tali sintomi sono sempre collegati con una generale perdita delle motivazioni. In alcuni pazienti si può verificare un declino del funzionamento cognitivo.

Alcuni casi patologici presentano una terza serie di sintomi caratterizzata da disordine del pensiero e deficit neurocognitivi quali indebolimento di funzioni cerebrali di basi come memoria, attenzione e risoluzione di problemi: tale sindrome è nota come schizofrenia disorganizzata.

La classificazione della schizofrenia è un problema che non ha ancora trovato una soluzione unitaria presso gli psichiatri: alcuni ricercatori ritengono che essa sia un disturbo unitario, mentre altri ritengono che essa sia una sindrome comprendente diverse entità nosologiche sottostanti. Le quattro sottocategorie più comunemente usate per individuare la patologia sono: paranoide, ebefrenica, catatonica e indifferenziata.

schizofrenia paranoide: compare frequentemente dopo i 35 anni di età in pazienti che hanno già  disturbi. E' caratterizzata da deliri e allucinazioni uditive senza prevalenza di disorganizzazione dell'eloquio.

Schizofrenia ebefrenica: i suoi sintomi più evidenti sono disorganizzazione dell'eloquio e del comportamento e appiattimento affettivo.

Schizofrenia catatonica: in essa sono prevalenti i sintomi fisici come immobilità o eccessiva attività motoria ed eventualmente assunzione di posture bizzarre.

Schizofrenia indifferenziata: presenta sintomi misti; i sintomi positivi non sono strutturati secondo i criteri delle precedenti forme.

DIAGNOSI

La ricerca scientifica non ha ancora approntato alcun tipo di test patognomico per la schizofrenia. E' necessario dunque effettuare una valutazione globale dell'anamnesi clinica, dei sintomi e dei segni. Per la diagnosi sono necessari almeno due sintomi caratteristici, quali deliri, allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzato, presenti in un arco di tempo variabile di almeno un mese  per la maggior parte del tempo.

Attraverso l'anamnesi e l'analisi clinica è possibile eliminare disturbi psicotici dovuti a disturbi fisici e disturbi dell'umore. Possono essere esclusi anche disturbi neurologici ed endocrini soggiacenti che possono verificarsi come psicosi. Mediante l'osservazione di una RMN o di una TAC si riscontrano nei pazienti malati di schizofrenia notevoli anomalie cerebrali. A sintomi positivi si associano anomalie del lobo temporale mediale e superiore; le anomalie corticali e ventricolari invece sono associate ai sintomi negativi.

DECORSO

Il decorso della schizofrenia avviene in fasi sequenziali. La prima fase è detta premorbosa e in essa è possibile rilevare le influenze di vulnerabilità e i fattori di rischio. La seconda fase, detta prodromica, è caratterizzata dallo sviluppo di segni e sintomi subclinici prima della malattia. Nella fase precoce è possibile diagnosticare le malattia stessa attraverso i sintomi deficitarii e le disabilità funzionali. La fase successiva è quella centrale in cui i periodi sintomatici possono diventare episodici oppure rimanere continui. La fase finale è quella tardiva in cui il decorso della patologia può stabilizzarsi.

PROGNOSI

Qualora il trattamento psicoterapeutico prescritto aderisse in modo efficace, la prognosi è di circa un anno. Ad una prognosi favorevole sono collegati diversi fattori quali un funzionamento premorboso relativamente buono, un esordio tardivo e/o acuto della malattia, un'anamnesi familiare di disturbi dell'umore piuttosto che di schizofrenia stessa, infine, una minima compromissione cognitiva.

TERAPIA

Si definisce "durata della psicosi non trattata" il periodo di tempo (solitamente 12 - 24 mesi) nel quale i pazienti manifestano i sintomi psicotici prima che sia assegnata una terapia adeguata.

I pazienti tendono a rispondere più velocemente alla cura qualora essa sia somministrata precocemente. I fini generali del trattamento terapeutico sono quello di ridurre la gravità dei sintomi psicotici, di prevenire le recidive e il deterioramento funzionale a essi associato. La terapia può avvenire seguendo tre diverse modalità:

farmaci antipsicotici;

riabilitazione;

psicoterapia.

FARMACI ANTIPSICOTICI

I farmaci antipsicotici classici, detti anche neurolettici, comprendono cloropromazina, flufenazina, iloperidolo, mesoridazina. La caratteristica di questi farmaci è un'affinità per il recettore dopaminico di tipo II. Possono essere somministrati sottoforma di liquido orale, pillole, formulazione IM. Gli effetti collaterali associati ai farmaci neurolettici sono: sedazione, rigidità muscolare, tremori, aumento eccessivo di peso, acatisia -irrequietezza motoria- o discinesia tardiva (un disturbo dei movimenti involontari); un ulteriore effetto, spesso fatale, è la cosiddetta "sindrome maligna da neurolettici", caratterizzata da rigidità muscolare, febbre, elevazione della creatinina fosfochinasi.

Altri esempi di antipsicotici sono quelli chiamati " atipici" i quali hanno la caratteristica di alleviare i sintomi positivi, migliorare quelli negativi o i deficit neurocognitivi. Essi hanno minori possibilità di causare effetti collaterali extrapiramidali e un rischio minore di causare discinesia tardiva. Gli antipsicotici atipici hanno un'affinità di tipo selettivo per le regioni implicate nei sintomi schizofrenici; influiscono su altri sistemi neurotrasmettitoriali, tra cui la serotonina, o hanno affinità selettiva per alcuni sottotipi di recettori dopaminici.

RIABILITAZIONE

La riabilitazione professionale ha lo scopo di aiutare i pazienti a reintegrarsi nella comunità e a riguadagnare capacità sociali. La presenza di un tutor per favorire l'adattamento al lavoro è molto utile: egli serve come sostegno per la risoluzione di problemi o per la comunicazione con gli altri. Questi programmi aiutano a promuovere l'autonomia del paziente e forniscono cure sufficienti a minimalizzare la possibilità di ricadute e il bisogno di ricoveri.

PSICOTERAPIA

Il fine della psicoterapia è quello di individuare eventuali difficoltà relazionali con il malato e gestirne l'isolamento. Il paziente nel corso del trattamento può arrivare più facilmente a comprendere sé stesso e i suoi problemi. A volte si rende necessaria una terapia familiare che comprende il paziente, i suoi genitori o il coniuge e ovviamente il terapista. Ciò può aiutare nella pianificazione del trattamento e nell'attribuzione di compiti diversi ai vari componenti della famiglia. È molto importante che i familiari conoscano i modi per rendere minima la probabilità di eventuali future ricadute. Il paziente deve imparare a gestire la malattia, seguire la terapia e controllare efficacemente lo stress. L'approccio più comune prevede l'associazione tra la psicoterapia e la terapia farmacologia.