Lembi

LEMBI

Il lembo è il trapianto di uno o più tessuti o di una porzione di essi trasferito mantenendo solo una connessione con la sede di prelievo. Tale connessione viene definita peduncolo, assicura la nutrizione dei tessuti del lembo stesso e può essere costituita o esclusivamente dai vasi deputati a questa funzione o anche dai tessuti che li contengono. Il lembo lo possiamo definire come il trapianto a distanza di uno o più tessuti, fornito di una vascolarizzazione propria indipendente dal letto ricevente. Il peduncolo è quella parte del lembo in cui sono contenuti i vasi che ne assicurano il nutrimento. I lembi vengono utilizzati per sopperire a deficit cutanei e dei piani profondi; i principi su cui si basano sono i seguenti:

l' utilizzazione di zone in cui vi sia disponibilità di tessuto e nelle quali il deficit residuo al prelievo del lembo sia minore del danno da riparare.

Autonomia vascolare del tessuto trapiantato

Possibilità di fornire un efficiente riparazione sia da un punto di vista funzionale che estetico

Migliore sfruttamento dell' elasticità dei tessuti

Possibilità di distribuire su vari vettori le forze di trazione sulle suture

Caratteristiche dei lembi

1)VASCOLARIZZAZIONE

Si distingue la vascolarizzazione casuale ovvero la "random" e quella a circolazione nota.

Lembi random: All' inizio del 900 vennero utilizzati dei lembi la cui vascolarizzazione non era nota e pertanto definiti random,cioè a vascolarizzazione casuale. La vitalità di un lembo dipende dalla pressione di perfusione e da un sufficiente scarico venoso che sono costanti per le singole sedi anatomiche. Ampliando la larghezza della base del lembo il peduncolo) si includono in essa vasi di portata sufficiente a garantire la vitalità dell' intera lunghezza del lembo. Pertanto dove la vascolarizzazione è più ricca il peduncolo potrà essere proporzionalmente più stretto,dove lo è meno, dovrà essere più ampio. Ad esempio sul viso il rapporto tra la lunghezza del lembo e la larghezza del peduncolo potrà essere di 3:1 oppure 4:1 mentre nell' arto inferiore non deve essere superiore ai valori di 1:1 oppure 1,5:1. quelli a peduncolo prossimale hanno una maggiore vitalità rispetto a quelli a peduncolo distale.

Lembi a circolazione nota: sono ricavati da regioni anatomiche con una vascolarizzazione costante in cui è possibile identificare i vasi afferenti. Tali lembi vengono suddivisi in base al tipo di vascolarizzazione, che può essere assiale, muscolo cutanea, fascio cutanea, basata su vasi perforanti.

Inoltre è importante conoscere il territorio irrorato dall' arteria. Esistono 3 differenti concetti di territorio: anatomico dinamico e potenziale. Per territorio anatomico si intende quello irrorato da una specifica arteria fino alle sue arborizzazioni terminali il sistema capillare di questo territorio finisce così per confinare con quello di una zona adiacente e tale confine è detto spartiacque " idrogeologico" .L' arteria di un determinato territorio però può irrorare anche parte di un territorio adiacente, e tale dinamismo prende il nome di territorio dinamico. Infine esiste il terzo territorio detto potenziale che si trova distante dal territorio anatomico ed adiacente a quello dinamico, che però è in grado di garantire lo stesso la sopravvivenza di un lembo attraverso una procedura di autonomizzazione. Essa consiste nell' interrompere una parte della vascolarizzazione dei tessuti da trapiantare lasciando però intatte oltre alla vascolarizzazione del peduncolo, anche altre connessioni vascolari che saranno interrotte solo all' atto del trasferimento del lembo dopo un lasso di tempo sufficiente(2-3 settimane) ad ottenere un adattamento della vascolarizzazione lasciata indenne.

1) lembi assiali: sono basati sul sistema di vascolarizzazione cutaneo diretto. Le arterie che irrorano la cute decorrono nel grasso sottocutaneo, parallele alla superficie cutanea e solitamente sono accompagnate da vene.

2) lembi muscolo-cutanei: utilizzati fondamentalmente per la ricostruzione dell' arto inferiore. Studi successivi confermarono che esistono molte aree la cui irrorazione origina da vasi provenienti dai sottostanti muscoli. Tale sistema di vascolarizzazione cutanea è prevalente a livello del tronco. Un lembo muscolo cutaneo è una unità costituita da muscolo,fascia profonda,grasso sottocutaneo e cute,basate su uno o più peduncoli vascolari. Il supporto di sangue raggiunge la cute attraverso vasi perforanti che penetrano nel muscolo passano attraverso la fascia profonda e quindi si diramano verso il tessuto sottocutaneo sovrastante.

Ne riconosciamo 5 tipi differenti:A) Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare(es. gastrocnemio)

B)Il muscolo ha un solo peduncolo vascolare dominante e diversi

peduncoli secondari che però da soli non sono sufficienti(es. gracile,soleo)

C)Il muscolo ha due peduncoli vascolari dominanti es. retto dell' addome)

D)il muscolo ha due peduncoli multipli segmentari di dimensioni simile

che penetrano nel muscolo in più punti tra l' origine e l' inserzione.

E)Il muscolo ha un peduncolo dominante e una serie di peduncoli

segmentari che se presi insieme sono in grado di garantire la sopravvivenza

del lembo (es. grande pettorale,grande dorsale)

Sono lembi che vengono utilizzati per grossi deficit corporei in cui è necessario non solo apportare cute,ma anche ripristinare il difetto volumetrico creatosi.

3) lembi fasciocutanei: utilizzati inizialmente per la copertura dell' arto inferiore: infatti il prelevamento della fascia consentiva l' allestimento di lembi di maggiori dimensioni,rispetto ai tradizionali lembi cutanei. Tale sistema di vascolarizzazione cutanea è prevalente a livello degli arti. Un lembo fasciocutaneo è una unità costituita da fascia profonda,grasso sottocutaneo e cute,basate su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intramuscolari prima di raggiungere la fascia profonda tramite vasi perforanti. Vengono normalmente suddivisi in tre tipi: A) lembo dipendente da vasi fasciocutanei multipli e indipendenti che entrano nella fascia

profonda alla base del lembo e sono orientati lungo il suo asse maggiore,paralleli alla

direzione predominante del plesso arterioso a livello della fascia profonda.

B) lembo basato su una singola perforante di moderate dimensioni che può essere usato

sia come lembo peduncolato che come lembo libero in cui sia incluso tutto il territorio

irrorato da questa perforante;il drenaggio venoso dipende o da vene sottocutanee o da

una coppia di vene concomitanti.

C) lembo supportato da piccole perforanti multiple che provengono da un' arteria

profonda localizzata nel setto intermuscolare attraverso il quale tali perforanti passano

per raggiungere la fascia profonda.

4) lembi basati sulle perforanti: questi lembi si basano sull' utilizzo delle perforanti dei tre sistemi di vascolarizzazione cutanea finora descritti. Il lembo perforante è costituito da cute e tessuto sottocuteneo senza fascia e muscolo, i cui vasi sono perforanti isolate che,dalla loro arteria di origine di origine possono passare nel contesto del muscolo o nei setti intermuscolari. Il loro vantaggio principale è che la dissezione di tali lembi risparmia il muscolo e la fascia profonda con una minor morbidità del sito donatore,ma praticamente uguale risultato morfofunzionale.

Le perforanti si suddividono in: A) dirette: perforano solo la fascia profonda

B) indirette o miocutanee: passano attraverso il muscolo

C) sottocutanee: i vasi passano solo attraverso un setto per poi perforare lo

strato esterno della fascia profonda per quindi rifornire la cute sovrastante.

2)SEDE DI ORIGINE

Vengono distinti in 1) lembi di vicinanza e 2) lembi a distanza.

Lembi di vicinanza: provengono da zone in continuità anatomica con quella da riparare e preferenzialmente si fa ricorso a questi ultimi rispetto ai lembi a distanza perché permettono di eseguire l' intervento avvalendosi dello stesso campo operatorio e quindi l' apporto di tessuto in un unico tempo operatorio. Per poter utilizzare questi tipo di lembi innanzitutto deve esservi disponibilità di tessuto nelle sedi circostanti,poi l' idoneità dei tessuti vicini. Se ciò non avviene utilizziamo lembi a distanza

Lembi a distanza: provengono da zone anche notevolmente distanti da quella di riparazione ed il trasferimento può avvenire in un unico tempo operatorio o in più tempi. Esempi di lembi a distanza in un solo tempo sono il lembo di muscolo gran pettorale utilizzato per ricostruzioni del cavo orale e tutti i lembi microchirurgici. Altri esempi sono il lembo a gambe incrociate ed il lembo addominale di intascamento. I lembi a distanza in più tempi sono in genere lembi con due peduncoli i quali, attraverso successivi spostamenti dei peduncoli,vengono avvicinati all' area ricevente.

3)FORMA

Possono essere piani e tubulati.

piani sono suddivisi in: triangolari,quadrangolari,curvilinei,bilobati.

tubulati sono esclusivamente lembi cutanei a distanza bi-peduncolati(svantaggio: lunghi tempi di degenza).

4)MOVIMENTO

A secondo del movimento che esegue il lembo nel passaggio dalla sede di origine alla zona da riparare distinguiamo: 1) lembi di avanzamento:che vengono spostati con movimento rettilineo rispetto al loro              

peduncolo sfruttando l' elasticità della cute o artifizi di tecnica.

2) lembi rotazione: vengono spostati con movimento circolare.

3) lembi di trasposizione: vengono spostati scavalcando una zona di tessuto indenne

Interposta fra l' area donatrice ed il sito ricevente,oppure passando al di sotto di essa,

attraverso lo scollamento di un tunnel.

5)PEDUNCOLO

Distinguiamo un peduncolo permanente ed uno temporaneo.

1) permanenti: sono dei lembi in cui avvenuto il trasferimento del lembo il peduncolo non viene reciso.

2) temporanei: sono dei lembi in cui il peduncolo dopo un periodo di tempo sufficiente alla costituzione di nuove connessioni vascolari del lembo con l' area ricevente viene reciso. Questo processo è il modellamento del lembo.

Un' altra distinzione viene fatta in base al numero dei peduncoli: mono e bi-.peduncolati. Un esempio di lembo bi-peduncolato è rappresentato dai lembi tubulati.

Un' altra distinzione ancora viene fatta in base alle caratteristiche strutturali del peduncolo: Possono essere infatti a peduncolo dermico,a peduncolo sottocutaneo e a peduncolo vascolare.

Lembi a peduncolo dermico: sono caratterizzati da peduncolo disepidermizzato, costituito dal derma nel quale la vascolarizzazione viene assicurata dalla continuità del plesso dermico.

Lembi a peduncolo sottocutaneo: sono caratterizzati dal fatto che la continuità cutanea con la sede di origine viene interrotta mentre permane un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei.

Lembi a peduncolo vascolare: sono chiamati anche lembi ad isola Island flap), sono dei lembi assiali in cui il peduncolo è costituito essenzialmente da vasi.

Ovviamente il peduncolo non essendo rivestito da epitelio,necessita di copertura da parte della cute circostante.

Infine c'è il lembo libero con microanastomosi  vascolari. Esso differisce da tutti gli altri perché viene interrotta completamente qualsiasi connessione con l' area donatrice ed il peduncolo vascolare,isolato e sezionato,viene direttamente anastomizzato,con tecniche microchirurgiche. Questo lembo consente la ricostruzione in un unico tempo di difetti che in passato con le tecniche tradizionali richiedevano lunghi periodi di ospedalizzazione e ripetuti atti chirurgici.

6)TESSUTO

Premesso che molto raramente i lembi sono costituiti solo da tessuto essi vengono denominati in base al tessuto predominante. Distinguiamo pertanto in: 1)cutanei (solo cute e sottocute)

2)dermici (derma e quantità variabile di tess. adiposo)

3)muscolari

Ne esistono però anche altri: ghiandolari, di periostio, di congiuntiva, di fascia, di mucosa etc.

Inoltre esistono i lembi compositi e sono: 1)fascio cutanei

2)muscolo cutanei

3)osteo muscolari

4)osteo cutanei

In conclusione i presupposti fondamentali per l' esecuzione di un lembo sono:

1)corretto programma pre-operatorio: indispensabile per non incorrere nell' errore di allestire un lembo insufficiente alla riparazione prevista.

2)previsione del risultato finale: le linee di sutura dovranno coincidere con le linee di tensione cutanea e le forze di trazione dovranno essere ripartite secondo vari vettori.

3)rispetto alla vascolarizzazione: particolare cura deve essere data al ritorno venoso perché è più delicato dell' afflusso arterioso.

4)manipolazioni il più possibile atraumatiche, evitando trazioni e torsioni eccessive.

5)applicazione di procedimenti per rendere più sicuro l' intervento: autonomizzazione del lembo,accertamento della vitalità prima di recidere i peduncoli,procedimenti di salvataggio.

ALTRE TECNICHE DI BASE

Plastica a Z

Questa tecnica è basta sulla trasposizione di due lembi triangolari;è utilizzata per ottenere l' allungamento o il cambiamento di direzione di una ferita o di una cicatrice. Le indicazioni di tale tecnica consistono nella correzione di cicatrici retraenti o mal orientate, e nella modificazione di ferite o incisioni chirurgiche in modo da dissimularle in pieghe naturali,orientarne correttamente il decorso rispetto alle linee di tensione della cute,prevenirne la retrazione.

Da un punto di vista pratico il ramo centrale della "Z" è costituito dalla ferita iniziale o da un' incisione lungo l' asse della cicatrice, i due rami laterali sono costituiti da due incisioni parallele fra loro in continuità con il ramo centrale e di lunghezza uguale a questo. Si ottengono così due lembi triangolari di cute i quali vengono scollati ed invertiti tra loro. Si avrà pertanto da un lato una modificazione dell' orientamento in quanto la "Z" finale risulterà invertita, dall' altro un allungamento secondo l' asse iniziale.

Il massimo rendimento si ottiene in genere con una "Z" i cui angoli sono di 60°.

Derivate della plastica a Z: sono basate sull' alternanza di lembi di cute piani triangolari di vicinanza. Le plastiche a Z multiple vengono utilizzate con le stesse indicazioni della plastica a Z semplice ad in alternativa ad essa: -in presenza di lesioni di particolare lunghezza

-per assicurare un migliore trofismo dei lembi triangolari il cui aumento numerico

consente di ridurne proporzionalmente le dimensioni

per lasciare minori esiti cicatriziali

plastica a doppia Z: viene utilizzata per la correzione di briglie cicatriziali quali ad esempio quelle che ci vengono a formare a livello del primo spazio interdigitale nella guarigione non corretta delle piaghe da ustione.

Plastica a Z contrapposte: si impiega con le stesse indicazioni della precedente principalmente in regioni flessorie.

Plastiche a "V-Y" e "Y-V"

Sono basate sull' avanzamento o retro posizione di un lembo triangolare di cute. Servono ad allontanare quella a "V-Y") o ad avvicinare(quella a "Y-V"). Non sono di uso frequente. La cosiddetta plastica a tridente viene utilizzata nella correzione dell' epicanto congenito o cicatriziale. È rappresentata dalla combinazione di due Z contrapposte tra cui viene inserita una plastica a "Y-V".

Plastica a W

È una tecnica impiegata per correggere interrompendola,una cicatrice orientata erroneamente rispetto alle linee di tensione della cute. Consiste nell' asportare la cicatrice insieme a dei triangolino di cute ambo i lati con delle incisioni a zig-zag, e nel suturare i margini embricandoli tra loro.

Lembo a "L.L.L." e lembo di Limberg

Sono due tecniche di impiego frequente in chirurgia oncologica cutanea basate sulla utilizzazione di due lembi cutanei di trasposizione. Vengono applicate allorchè è possibile trasformare una perdita di sostanza in un' area di forma romboidale che viene riparata per trasposizione su di essa del maggiore dei due lembi di forma quadrangolare, mentre il minore, di forma triangolare va a riparare la sede di prelievo del primo.