Virosi cutanee

VIROSI CUTANEE

Dermatosi papulose

Sono dovute agli HPV e possono essere:

Genitali = conditomi acuminati

Extra-genitali = verruche volgari o piane

Entrambe sono delle papule epidermiche. Le papule possono inoltre essere piane o rilevate, ed entrambe a superficie cheratosica o non cheratosica. Ad esempio nel lichen la papula è piana e non cheratosica, nei conditomi la papula è rilevata e non cheratosica, le verruche piane sono papule piane e cheratosiche. E' importante notare che nei conditomi non c'è cheratosi perché insorgono sulla mucosa dove non c'è cheratina.

Verruche

Hanno aspetti e localizzazioni diverse a seconda del sierotipo di HPV (sono circa 100), in particolare quelli genitali sono implicati nel ca. del pene e nel ca. della cervice.

Le verruche extragenitali  si hanno per lo più su mani e piedi, nei piedi hanno accrescimento endofitico, e approfondendosi possono colpire nervi e ossa dando dolore.

Per distinguere se è un callo o una verruca si può poggiare una penna, e se fa male sarà una verruca.

Condilomi

I condilomi acuminati hanno sede genitale e sono più frequenti se sono scarse le condizioni igieniche, si presentano come tante penne vicine con macerazione della lesione che si sente ruvida.

Abbiamo :  1) Condilomi acuminati normali sono rilevate,rosa, e danno prurito, con estensione fino all' ano all'uretra ostruendo il deflusso di urina;

2) Papulosi bevenoide condilomi legati a sierotipi con alta oncogenicità, che sono acuminati e marroncinie vanno facilmente incontro a degenerazione.

3) Condiloma di Buscke-Lovenstein è un condiloma acuminato gigante con attività esofitica,va asportato per sospetto di cancro.

Nel caso in cui ci sono dei condilomi acuminati in gravidanza, si deve fare un parto cesareo, generalmente il ginecologo se ne accorge perché man mano che si accresce il bimbo cresce anche il condiloma, probabilmente per i livelli ormonali.

La terapia prevede la bruciatura della lesione oppure la crioterapia e la chirurgia.

Come farmaci si usano : Imquimob, A. tricloroacetico, Odofillotossina.

Pomfi ed eritemi urticati

Orticaria

Sindrome reattiva cutaneo-mucosa di frequente riscontro caratterizzata dalla comparsa eruttiva,improvvisa, localizzata o diffusa, di pomfi (elementi eritemato-edematosi circoscritti e pruriginosi) a evoluzione fugace, causati da una vasodilatazione ed eritema del derma superficiale. Essi si manifestano come zone rilevate superficiali e rotondeggianti o ovalari o irregolari, e possono essere preceduti o seguiti da prurito; se il tessuto sottocutaneo è più basso, il pomfo si associa ad edema sottocutaneo importante, mentre nelle zone palmo-plantari l'edema è profondo,duro e dolente. Se la forma è acuta si accompagna a: febbre, artralgie, vomito, diarrea, disturbi neurologici, collasso cardiovascolare (x shock anafilattico).

Clinicamente distinguiamo:

- Orticaria figurata con pomfi grandi e aspetto ad anello;

- Orticaria a piccoli pomfi numerosi e piccoli e circondati da un alone eritematoso;

- Orticaria vescicolo-bollosa

- Orticaria emorragica all'edema si accompagnano stravasi emorragici;

- Orticaria vasculite si hanno pomfi dolenti o urenti che persistono per più di 24 h fino a 3-4 gg.;

- Orticaria gigante tumefazione cospicua, circoscritta ,ma mal delimitata, data da edema e vasodilatazione del derma profondo e del sottocute.Si manifesta sul volto, o sui genitali con eventuale ostruzione delle vie aeree per edema della glottide.

In base al decorso dell'orticaria si distinguono:

- Orticaria acuta Molto frequente, colpisce per il 50% soggetti atopici, passa nel giro di giorni o settimane;

- Orticaria cronica E' caratterizzata da manifestazioni che si protraggono per più di 6 settimane;

Il pomfo si forma per la vasodilatazione e aumento della permeabilità dei vasi del derma grazie a una liberazione di istamina, serotonina, chinine, prostaglandine; il rilascio può essere causato da meccanismi :

IMMUNOLOGICI

Ipersensibilità IgE o IgG mediata oppure da immunocomplessi;

NON IMMUNOLOGICI

Azione farmacodinamica;

Attivazione non immunologia del complemento (x insulina o veleno di serpenti) ;

Attivazione del sistema delle chinine (deficit di C1)

Alterato metabolismo dell'ac. Arachidonico

In base all'etiopatogenesi si distinguono orticarie da: alimenti (uova, latte); farmaci (aspirina, penicilline);

da inalanti(piume, peli, polvere); da contatto (ortiche, artropodi); da trasfusioni; da veleni (serpenti); da punture da imenotteri; fisiche (pressione, freddo); psicogene;

Le orticarie si possono associare a malattie sistemiche di varia natura e in alcuni casi possono essere il primo sintomo:

Epatiti, mononucleosi, HIV, tonsille, elmintiasi, LES, AR, tiroidine,ecc

Oppure tumori come: linfomi, leucemia, policitemia, neoplasie viscerali.

La diagnosi di orticaria è clinica e sierologia (IgE totali e specifiche).

Eritema polimorfo

E' un quadro in cui le lesioni compaiono in tempi successivi più o meno ravvicinati o distanziati, e la loro evoluzione avviene via via autonomamente, costituendo nell'insieme un quadro polimorfo.

Esistono due varietà:

Minor = Con insorgenza improvvisa in sede acroposta di elementi eritematosi e vescicolosi con grandezza variabile, e che si estendono in periferia con formazione di elementi ad anello o a coccarda. Quest'ultima formazione è tipica dell'eritema polimorfo con aspetto papuloso, vescicoloso, purpurico. L'etiologia è virale (HSV I e II).

Sintomi :

bruciore più che prurito;

scarso interessamento sistemico;

localizzazione simmetrica;

Maior = Detta anche S. di Stevens- Johnson, con sintomatologia simile alla minor, ma comunque più eclatante e con costante interessamento delle mucose (orale,genitale,oculare,nasale).In particolare la localizzazione congiuntivo-palpebrale può dare postumi gravi.L'etiologia è spesso farmacologia.

Sintomi :

febbre (anche elevata);

astenia;

artromialgia;

cefalea;

Terapia : Si deve sospendere il farmaco.

Dermatite atopica  (o Eczema atopico)

E' una malattia geneticamente determinata a trasmissione autosomica poligenica caratterizzata da flogosi cutanea più o meno intensa con andamento cronico- recidivante, che comunque fa parte di un quadro più ampio di atopia. L'atopia è una condizione costituzionale caratterizzata da una ipersensibilità della cute e delle mucose a fattori apparentemente normali;essa è una reazione di ipersensibilità ritardata da contatto IgE mediata (tipo I°)

Laboratorio: Alti valori di linfociti T helper 2 ,IgE, citochine infiammatorie.

Clinica

Può aversi in tre fasi:

1) Fase del lattante : Compare dopo il 3° mese di vita e si attenua entro i due anni di vita.Il piccolo ha eczemi con focolai eritemato-vasculo-crostosi più che altro al volto escluse le zone orifiziali, e ha prurito intenso.

2) Fase dell'infanzia : Compare dopo il 2-3 anno di età e regredisce intorno ai 10-12 anni. Le lesioni tendono a localizzarsi ai polsi, al dorso delle mani, alle caviglie, e al volto sono colpite le zone risparmiate in quella precedente.

3) Terza fase : Compare nell'adolescente e nell'adulto, e dà cute secca, ittiosiforme al collo e al tronco.

Diagnosi

Criteri maggiori Prurito, Localizzazione delle lesioni ,Storia di atopia;

Criteri minori Xerosi cutanea, cute secca, bimbo irrequieto,insonne,striasi alba;

Dermatite irritativa da contatto (DIC)

E' una patologia infiammatoria cutanea causata da agenti chimici, fisici e biologici che danneggiano la cute con un meccanismo tossico diretto o irritante, esclusivamente sulla zona di contatto; ovviamente può colpire qualsiasi individuo purchè  la noxa sia abbastanza concentrata e stia a contatto per un tempo abbastanza prolungato.

Abbiamo:

Fase acuta:

Per breve contatto con una sostanza fortemente irritante e compare eritema, edema, vescicolazione;

Sintomi: prurito, calore, dolore.   Prognosi: buona.

Fase cronica:

Per contatto prolungato con una sostanza a basso potere irritante e compare eritema,                                          xerosi, ipercheratosi. Frequente come causa il pannolino!

Dermatite allergica da contatto (DAC)

Riconosce come meccanismo patogenetico l'ipersensibilità ritardata cellulo-mediata. Alla base c'è una prima fase (di induzione) dove una sostanza chimica (aptene) induce una sensibilizzazione unendosi a un carrier proteico e formando un Ag che stimolerà la cellula APC esposizione su MHC attivazione linfociti T. Segue poi una fase efferente dove un nuovo contatto con l'aptene scatena entro 24-48 h una risposta immunitaria che attiva i linf.T e si avranno le lesioni.

Abbiamo:

1) Fase acuta:

Compare prurito, eritema, vescicole superficiali a contenuto chiaro che si rompono e lasciano erosioni puntiformi.

2) Fase subacuta:

Ci sono croste e squame.

Fase cronica:

Si ha lichenificazione, ispessimento e ipoelsticità, ipercheratosi,fissurazioni e ragadi. Le zone lichenificate sono intensamente pruriginose, con la cute rilevata e quadrettata.

Diagnosi: Anamnesi e esame obiettivo; Patch test, Open test, Test d'uso;

Acne ed eruzioni acneiformi

Sono tra i disordini cutanei più frequenti e di facile diagnosi.

L'acne è una dermatosi follicolare caratterizzata da un infiammazione intorno e all'interno del follicolo pilo-sebaceo.

La seborrea è l'ìncremento della produzione di sebo in seguito a un iniziale aumento delle dimensioni delle gh.sebacee, che generalmente avviene in età peri-puberale, comparirà così: pelle grassa e untuosa sul viso e nel cuoio capelluto. Colpisce verso i 14-17 anni e si risolve verso i 20 anni.

Eziopatogenesi

- Ipersecrezione sebacea : E' androgeni dipendente, ed è implicata la 5- - reduttasi  che penetra nella ghiandola e attiva la biosintesi del materiale lipidico-sebaceo; qui si ha un aumentata sensibilità recettoriale all'azione degli androgeni.

- Ipercheratinizzazione follicolare : La corneificazione dell'infundibulo pilare è un evento fondamentale per la formazione del comedo, infatti la comedogenesi è indotta da:

1) aumentata produzione di sebo;

2) Ipercheratosi.

L'interazione tra materiale sebaceo frammisto a cellule cornee desquamate, dilata le pareti dell'infundibulo e ostruisce lo sbocco del follicolo con formazioni di microcisti, e questa è un evento cruciale per la colonizzazione batterica (s.epidermidis, propioni bacterium acnes) e la successiva infiammazione

Clinica 

- Microcomedoni (intrafollicolari);

- Comedoni chiusi (punti bianchi);

- Comedoni aperti (punti neri);

- Papule aflegmasiche o flogistiche (dolenti);

- Pustole e noduli;

- Cisti (possono ascessualizzarsi ed esitare in cicatrici atrofiche);

Forme gravi :

1) Acne nodulo-cistica = Più frequente nei maschi con lesioni paulo-pustolose e nodulariche evolvono in grosse formazioni cistiche e asessuali del volto e del tronco;

2) Acne conglobata = rara forma di acne suppurativa cronica in cui si riscontrano grossi noduli infiammatori dolenti che confluiscono in masse flemmonose estese, che poi possono ulcerarsi e far uscire fuori materiale caseoso e maleodorante.

3) Acne fulminans = Rarissima e acuta con febbre e ulcere,con probabile etiologia immunologia ed esiti cicatriziali.

4) Pioderma facciale = In giovani donne con acne lieve o moderata,correlato a stress.

5) Acne cheloidea della nuca = Si ha follicoline persistente alla base del collo, che evolve in cicatrice cheloide.

Esistono poi forme particolari di acne come :

- Acne neonatale = Insorgono delle piccole lesioni eritematose microcomedoniche al volto ,alla nascita o nelle prime 6 sett. di vita; forse per la carica androgenica della madre.Si risolve entro i primi mesi di vita senza lasciare tracce.

- Acne infantile = Insorge intorno a 3-6 mesi e può durare fino al 5° anno,e può lasciare cicatrici;

- Acne adulto = E' androgeno dipendente e spesso si associa ad alopecia androgenetica,irsutismo e pocs.

- Acne peri-menopausale = Compaiono piccoli comedoni e papule-pustole al volto, ma in genere è di lieve entità. Spesso si associa a peluria nelle regioni sopralabiali e mentoniere.

Eruzioni acneiformi

Sono manifestazioni cutanee che sul piano clinico sono caratterizzate da lesioni simili a quelle dell'acne, ma senza fase comedonica e con una differente eziopatogenesi.

Distinguiamo:

- Sovrainfette = Indotte dall'uso prolungato di antibiotici sistemici ,che provocano una follicoline da gram negativi, con lesioni al centro del viso e attorno al naso.

- Iatrogene = indotte dall'uso di androgeni nella donna,contraccettivi orali, cortisonici topici e sistemici, antidepressivi.

- Mantenute = Da cosmetici o UV.

- Esogene = Da esposizioni professionali come agli idrocarburi aromatici alogenati.

- Rosacea = Eritema con teleangectasie, con o senza papule e pustole a decorso cronico.

Piodermiti

Le piodermiti sono delle dermatiti infettive da streptococco o stafilococco, e posso essere:

- Annessiali;

- Non annessiali;

Tra le piodermiti non annessiali distinguiamo:

Impetigine: E' molto frequente e tipica dell'età infantile, si può contagiare in modo diretto o indiretto.

La forma streptococcica  (impetigine contagiosa) dà piccole vescicole subcornee con contenuto prima sieroso e poi torbido, questa col tempo scoppiano ed esitano in croste giallastre con alone eritematoso.

La forma stafilococcica (impetigine bollosa) invece è più frequente nel neonato e nel lattante; presenta grande vescicole con contenuto prima limpido e poi siero-purulento,che esitano in croste giallastre senza alone eritematoso. Questa forma può essre responsabile diun quadro iperacuto noto come s. stafilococcica della cute scottata, dovuto a una tossina esfoliativa prodotta dal s. aureus che crea un distacco intraepidermico a livello dello strato granuloso.

In entrambi i casi la localizzazione è peri-orifiziale,vicino alle docce nasali, e comunque nelle zone scoperte perché può diffondersi per autoinoculazione.

Ectiva: E' una piodermite profonda che raggiunge il derma; essa inizia come una normale impetigine,poi si ha una bolla che rapidamente lascia il posto a un ulcera con bordi irregolari eritematosi, e sovrastata da una crosta emorragico-aderente.

Si localizza generalmente agli arti inferiori e ai glutei, e colpisce maggiormente gli anziani e gli immunocompromessi

Patereccio: L'agente infettivo è lo streptococco pyogenes, e si localizza in sede periungueale  ed è secondario a microtraumi locali.

In pratica si crea una pustola molto dolorosa nella falange distale,edematosa,con fuoriuscita di materiale purulento dal solco ungueale.

Intertrigine piogenica: E' un infezione superficiale delle pliche cutanee di natura stafilococcica. Clinicamente si presenta con eritema a limiti netti , che inizia dal bordo della piega e si estende alla cute circostante.

Eritrasma: Infezione superficiale da CoryneBacterium minutissimum, con chiazze brune e ovalari,     con contorni ben limitati ma desquamati, che si localizza a livello della grandi pieghe (ascella e inguine).

Erisipelo e Cellulite : l'erisipelo è una piodermite da s.pyogenes A (che normalmente colonizza il naso e il faringe) che colpisce la cute degli arti inf.; compaiono chiazze  eritemo-edematose,infiltrate e calde alla palpazione con margine netto e rilevato ,e superficie liscia e lucida.Si ha una compromissione dello strato generale del pz., petecchie o zone necrotiche e bolle,linfonodi dolenti e palpabili.

La cellulite è invece una piodermite più profonda che interessa il sottocute , e che si localizza più che altro agli arti inf.; l'etiologia è legata a : s.aureus, streptococco beta emolitico ; ma anche a fattori favorenti come stasi linfatica e procedure chirurgiche.

Tra le piodermiti annessiali distinguiamo:

Follicolite superficiale: E' un infezione acuta che interessa il follicolo pilo-sebaceo nella porzione più superficiale iniziata dallo s.aureus, dopo fattori predisponenti come traumi, pomate occlusive o cortisone. Si nota una pustola centrata da un pelo o dall'ostio follicolare , che quando si rompe lascia una crosta siero-ematica , ma comunque nessun esito.

Foruncolo: Interessa la porzione più profonda del follicolo e il tessuto perifollicolore, soprattutto di viso, glutei, cosce, braccia; ed è un processo mantenuto dallo s.aureus. Si ha un nodulo dolente e duro sormontato da una pustola circondata da un alone eritematoso che tende a fistolizzare eliminando all'esterno materiale purulento e una parte necrotica contenente residui del follicolo. Come esito rimane una cicatrice ipercromica.

Antrace o favo: E' una piodermite follicolare profonda caratterizzata da un insieme di foruncoli con raccolta purulenta e tendenza a fistolizzare attraverso multipli orifizi follicolari.Si manifesta come una placca infiammatoria dolente ricoperta da pustole follicolari, che compromette anche lo stato generale del pz. Elettivamente si localizza al collo (nuca), al dorso e alle cosce. Come esito rimane una cicatrice ipertrofica.

Sicosi: E' una follicolite profonda con flogosi perifollicolare e tendenza a interessare i follicoli vicini. Si ha così una  chiazza infiltrata, disseminata di piccole pustole e squamo-croste, dolente alla palpazione , con forma che ricorda il fico maturo. Si localizza a livello della barba, al labbro sup. e raramente al cuoio capelluto.Spesso è sostenuta da un trauma durante la rasatura.

Infine abbiamo le piodermiti ghiandolari, tra le quali distinguiamo:

Idrosadenite : E' un infezione suppurativa e cicatriziale delle gh.apocrine, localizzata generalmente  nelle regioni ascellari, anogenitale , capillizia. Insorge dopo la pubertà e nel periodo in cui le ghiandole diventano troppo attive per l'eccessiva sudorazione , macerazione epiteliale fino all'occlusione del dotto. Si formano dei noduli che possono aumentare di volume e ascessualizzarsi mandando all'esterno materiale siero-purulento, oppure può regredire spontaneamente.

Periporite infantile: L'agente patogeno e lo s.aureus che infetta le gh.eccrine. La patologia si verifica nel corso di profuse sudorazioni con ostruzione dei dotti e formazione di papulo-vescicole pruriginose. Successivamente si ha una sovrainfezione batterica (periporite) che dà luogoa papule eritemato-violacee e pustole.