VIE E TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Durante la rianimazione cardio-respiratoria sono previste differenti vie ed accessi per la somministrazione di farmaci e liquidi.

Lo svilupparsi di tecniche alternative alla via venosa per la somministrazione di farmaci deriva anche dalla difficoltà che si può presentare durante l'arresto cardiorespiratorio, nell'incannulare rapidamente una vena periferica o centrale e dal buon assorbimento dei farmaci che è stato osservato quando somministrati per altre vie.

E' importante ricordare che non bisogna interrompere le manovre di R.C.P. durante il reperimento della via di somministrazione dei farmaci.

VIA VENOSA PERIFERICA

Costituisce uno dei primi e più immediati approcci vascolari nella R.C.P.

Presenta il vantaggio di essere di facile incannulazione e, soprattutto non richiede l'interruzione del massaggio cardiaco esterno.

La via venosa periferica presenta alcune limitazioni:

Nei pazienti in A.C., molto spesso, le vene periferiche non sono facilmente reperibili; in questo caso non bisogna perdere tempo ed è opportuno scegliere subito un'altra via di somministrazione.

Il farmaco somministrato raggiunge l'organo bersaglio (il cuore) con ritardo e in quantità non precisabile.

Il picco di concentrazione è basso ed i risultati ottenuti sono a volte, inferiori alle attese.

Le vene di più facile accesso sono le vene antecubitali del braccio e la giugulare esterna. Le vene del dorso della mano sono sconsigliabili a causa della localizzazione troppo periferica; la vena femorale, la vena safena e le vene del piede non andrebbero mai utilizzate essendo sottodiafframmatiche e, quindi dotate di minor afflusso ematico.

L'accesso alla via venosa periferica è relativo e facile qualora il paziente non sia eccessivamente edematoso o presenti un abbondante pannicolo adiposo sottocutaneo. La scelta di un vaso periferico è in ogni caso limitata ad un'utilizzazione di breve durata.

Vena basilica e cefalica

Nelle vene basica e cefalica possono essere introdotti per il loro decorso rettilineo alla piega del gomito, sia aghi cannula sia cateteri venosi centrali.              .

Decorso:

n       La vena basilica si continua nella v. omerale, nella v. ascellare, nella v. succlavia, nella v. anonima ed infine nella v. cava superiore.

n       La v. cefalica drena nella v. ascellare, nella v. succlavia, nella v. anonima e nella v. cava superiore

Vena giugulare esterna

Un importante accesso venoso periferico è costituito dalla v. giugulare esterna che per il suo breve decorso (drena nella v. succlavia, nella v.anonima, nella v. cava sup.) e il facile accesso consente una rapida ed immediata infusione di liquidi e farmaci direttamente nel grande circolo.

Tecnica di venipuntura:

Il paziente è posto in posizione supina preferibilmente in posizione di Trendelemburg: la testa ruotata di circa 30° verso il lato opposto alla venipuntura. Poiché la vena è spesso beante ed è contenuta nel connettivo lasso, sfugge facilmente all'ago: bisogna pertanto comprimere il vaso al di sopra della clavicola consentendo in tal modo il riempimento e facilitando la manovra. I movimenti del collo e la flessione della testa dalla parte del lato incannulato possono costituire un ostacolo all'infusione di liquidi e di farmaci: la puntura di questo vaso consente di non interromper le manovre di rianimazione.

La v. giugulare esterna può essere incannulata sia con aghi cannula di buon calibro (14, 16, 18G) sia con la tecnica di seldinger con filo guida a J e cateteri morbidi di silicone: in tal caso la difficoltà sarà rappresentata dalla confluenza ad angolo retto o acuto tra v. giugulare est. e v. succlavia specie a sn; questa tecnica invece è più utilizzata per l'incannulamento della giugulare int.

Complicanze possibili sono rappresentate:

n       Formazioni d'ematoma locale

n       Infusione erronea di liquidi e farmaci nel connettivo lasso circostante

n       Accidentale estrazione del catetere con i movimenti di rotazione della testa

Vena safena interna

Nei bambini e nei neonati si preferisce utilizzare come primo approccio la v. safena interna alla sua origine, in sede malleolare interna, sia per il suo più facile accesso rispetto al distretto venoso dell'arto superiore, sia per il suo buon calibro, sia perché non devono essere interrotte le manovre di R.C.P. durante l'incannulamento.

VIA VENOSA CENTRALE

La via venosa centrale consente il rapido arrivo del farmaco sull'organo bersaglio (cuore) e, permette di ottenere un elevato picco di concentrazione.

Questa tecnica presenta, però, importanti svantaggi:

n       Richiede la presenza di un medico esperto

n       Presenta un rischio elevato di complicanze e quando eseguita in condizioni di estrema urgenza, spesso non sono rispettate le norme di asepsi;

n       Infine, ed è questo lo svantaggio fondamentale, richiede l'interruzione del M.C.E.

Le indicazioni principali alla scelta della via venosa centrale sono costituite da:

n       Impossibiltà a reperire una via venosa periferica;

n       Dal mancato ripristino dell'attività cardiaca dopo somministrazione dei farmaci per via periferica.

Le metodiche impiegate sono in condizioni di elezione di due tipi: la via a cielo aperto (preparazione chirurgica) e la via a cielo chiuso o per via percutanea. Durante la R.C.P. si utilizza la via percutanea che costituisce il metodo più impiegato.

Le vene utilizzate sono essenzialmente le v. antecubitali, la v; giugulare int. La v. succlavia, la v. femorale.

Vene antecubitali

La puntura percutanea delle v. antecubitalli del braccio è sempre la prima scelta in quanto presenta il vantaggio di essere la più semplice e di non richiedere l'interruzione del M.C.E.; nello stesso tempo presenta lo svantaggio di frequenti malposizioni del catetere. La vena cefalica per il suo imbocco ad angolo retto nella vena succlavia può spesso offrire difficoltà alla progressione del catetere.

Tecnica di venipuntura: si utilizzano cateteri venosi tipo Drum CARTRIDGE-ABBOT. Il paziente è in posizione supina, braccio abdotto a 90° (per consentire la realizzazione della curva della vena ascellare e facilitare la progressione del catetere) con la testa ruotata durante l'inserimento del catetere, verso il medesimo lato della venipuntura, per accentuare l'angolo acuto tra la vena giugulare interna e la vena succlavia così da evitare la risalita del catetere stesso nella vena giugulare interna. Alla puntura della vena segue l'avanzamento del catetere quando il catetere completamente in vena l'ago metallico viene sfilato.

Tale tecnica è relativamente semplice, può essere eseguita senza interrompere la R.C.P., consente d'infondere rapidamente i farmaci, misurare eventualmente la P.V.C. e successivamente iniziare l'infusione continua ed un eventuale nutrizione parenterale a breve termine.

Eventuali complicanze possono essere rappresentate dalla puntura del nervo mediano e dalla paresi dello stesso, dalla puntura dell'arteria omerale, dalla malposizione con risalita del catetere nella giugulare interna, dall'insorgenza di successivi processi flebitici (per l'estesa area di contatto esistente tra il catetere venoso e la superficie interna della vena) dalla difficoltà alla progressione del catetere dovuta alla presenza dell'apparato valvolare, da spasmi della parete venosa che possono eventualmente evitati praticando l'infusione di soluzioni fisiologica durante l'avanzamento del Cambital manovra avvenuta se la R.CP. si conclude con esito favorevole, è indicata l'esecuzione di una Rx toracica per controllare il corretto posizionamento del catetere e l'eventuale complicanze (pneumotorace, emotorace); La punta del catetere deve essere posizionata in vena cava superiore e non in atrio dx, per consentire una corretta e continua infusione.

Vena giugulare interna

Durante la R.C.P. l'utilizzazione di questa via impone la sospensione di tali manovre. Tale metodica resta comunque una tra le più rapide e diffuse anche per la frequenza di complicanze che risultano essere inferiori rispetto a quelle che si osservano nell'incannulamento della vena succlavia.

Tecnica di venipuntura:

Il paziente deve essere posto in posizione supina con la testa girata dal lato opposto rispetto al punto d'iniezione: la posizione di terndelemburg a 20° facilita il riempimento della vena ed evita il rischio di embolia gassosa durante le manovre di incannulamento. Due sono le vie generalmente utilizzate: la via mediana e la via posteriore.

Via mediana: il punto di repere è costituito dall'angolo formato dalla convergenza dei capi sternale e clavicolare del muscolo sternocleido mastoideo. L'operatore si pone alla testa del paziente si palpa l'arteria carotide e si sposta medialmente quindi, lateralmente alla carotide, si introduce l'ago con un angolo di 30° indirizzandolo verso il capezzolo omolaterale generalmente s'incontra la vena a 3-5 cm dal piano cutaneo.

Via posteriore: il punto di repere è costituito dal punto situato al di sotto del margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo cranialmente al suo incrocio cutaneo con la vena giugulare esterna. L'ago viene direzionato con un angolo di 4°5 rispetto al piano frontale verso l'inserzione clavicolare mediale del muscolo sterno cleidomastoideo.

Le complicanze possibili sono:

n       Accidentale puntura della carotide con formazione di ematoma, falso aneurisma, fistola artero- venosa:

n       Lesione del nervo frenico (paresi ed interessamento dell'emidiaframma), lesione del nervo vago (crisi di bradicardia), lesione nervo laringeo inferiore (paresi);

n       Perforazione della trachea

n       Lesione plesso brachiale

Vena succlavia

L'impiego di questa via durante le manovre di rianimazione cardio respiratoria obbliga alla sospensione delle stesse; ciò costituisce insieme alle complicanze possibili, una controindicazione all'impiego di tale tecnica nelle primissime fasi della rianimazione cardiorespiratoria.

Tecnica di venipuntura:

La vena succlavia vengono utilizzate due vie: la via sopracleveare (ormai poco usata per il maggior rischio di pneumotorace) e la via sottoclaveare

Via sottoclaveare: il paziente è in posizione supina in trendelemburg a 20°, con la testa ruotata dal lato opposto alla venipuntura; un cuscino viene posto sotto il dorso al fine di estendere le spalle il braccio addotto lungo il corpo, in leggera trazione verso il basso (verticalizzazione della vena). Il punto di repere è situato all'unione tra il terzo medio con il terzo mediale della clavicola immediatamente al di sotto; l'ago verrà diretto verso il giugulo con un angolo di 45° rispetto al piano cutaneo, passando al di sotto della clavicola ed anteriormente alla prima costa.

Le complicanze sono rappresentate:

n       Pneumotorace da puntura della cupola pleurica

n       Puntura dell'arteria succlavia con formazione di ematoma, emotorace, idrotorace, pneumomediastino, fistola arterovenosa, falso aneurisma

n       Perforazione della vena con posizionamento del catetere in mediastino o nel cavo pleurico.

n       Puntura del plesso brachiale

n       Puntura del dotto toracico (a sx)

n       Malposizionamento del catetere che può passare nel braccio opposto o risalire in giugulare.

Vena femorale

Offre il vantaggio di essere di grande calibro, facilmente reperibile, superficiale, con un decorso relativamente breve con un decorso breve.

Tecnica di venipuntura: il paziente è in posizione supina, con la coscia abdotta lievemente, si preferisce in genere la vena femorale dx poiché questa ha un decorso più rettilineo e più vicino alla vena cava inferiore. E' situata medialmente all'arteria nel triangolo dello Scarpa circa 3 cm; al di sotto del ligamento inguinale ed 1 cm. medialmente al polso femorale, in assenza del polso, il punto di repere arterioso è a metà di una linea retta che congiunge la spina iliaca anterior-superiore con il tubercolo pubico.

L'ago viene introdotto medialmente al punto di repere dell'arteria che viene fissata tra il pollice e l'indice sx al di sotto del ligamento inguinale con un angolazione di 45° rispetto al piano cutaneo. Questa tecnica presenta un alto rischio d'infezione (piega cutanea esposta alla crescita batterica) pertanto deve essere riservata alle condizioni di emergenza.

Le complicanze sono rappresentate da:

n       Puntura dell'arteria femorale con formazione di ematoma,   fistola arterovenosa, falso aneurisma

n       Lesione del nervo femorale

Complicanze generali dell'incannulamento delle vene centrali:

n       Posizionamento del catetere in atrio dx con insorgenza di turbe del ritmo

n       Emopericardio e tamponamento cardiaco

n       Embolia gassosa, il rischio è maggiore per la vena giugulare interna rispetto alla succlavia

VIA ENDOBRONCHIALE

Spesso questa via rappresenta l'unica possibile via di somministrazione di farmaci nella R.C.P. Tale via richiede l'intubazione endotracheale. Si possono utilizzare due tecniche: il farmaco può essere istillato direttamente nel tubo o tramite un sondino di aspirazione posizionato all'interno del tubo stesso. Nel primo caso il farmaco potrebbe "perdersi" lungo le pareti del tubo. Qualora comunque che venga utilizzata questa via, i farmaci devono essere diluiti in 10 ml di soluzione per facilitare il loro assorbimento. E' necessario tenere presente, inoltre, che le concentrazioni ematiche efficaci vengono raggiunti in tempi superiori (circa due volte e mezzo) rispetto alla somministrazione endovenosa. Dopo la somministrazione del farmaco deve essere praticata un energica ventilazione per consentire la diffusione e l'aerosolizzazione nella parte più distale dell'albero respiratorio. La somministrazione endobronchiale provoca un aumento della durata d'azione del farmaco stesso "effetto depot". L'entità di tale effetto depot dipende dalle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche e dalla quantità del farmaco somministrata: questa proprietà può essere utile in quanto prolunga gli effetti del farmaco quali adrenalina (4-5 volte) l'atropina (4 volte) la lidocaina (2 volte); di contro vengono però prolungati gli effetti indesiderati degli stessi farmaci.

Via intracardiaca

Durante la R.C.P a torace chiuso vengono comunemente usate due differenti vie per la somministrazione intracardiaca dei farmaci.

Approccio parasternale

Viene impiegato un ago di lunghezza non inferiore ai 5 cm. Sono generalmente aghi specifici o da spinale . L'ago viene introdotto a livello del 4-5 spazio intercostale di sx e 2-2,5 cm. Lateralmente alla linea mediana con direzione laterale.

Approccio paraxifoideo

L'ago è introdotto a sx dell'apofisi xifoidea direzionato in senso craniale, posteriore e laterale attraverso il diaframma: con tale approccio sono minorile possibilità di ledere l'arteria coronaria discendente anteriore.

In entrambe le metodiche, la corretta posizione dell'ago in cavità ventricolare sarà confermata dall'aspirazione di sangue nella siringa; ciò costituisce un accertamento importante poiché l'iniezione miocardica può determinare necrosi del muscolo cardiaco irreversibile ed aritmie intrattabili. La puntura deve essere eseguita con tecnica in aspirazione continua con una siringa contenente 10 ml. di soluzione salina.

Complicazioni frequenti sono rappresentate da pneumo torace, lesioni dell'arteria coronarica, emotorace, emopericardio, necrosi del muscolo cardiaco. Durante l'esecuzione di tale tecnica, inoltre, devono essere sospese le manovre di rianimazione.

Questa via è utilizzata come ultima risorsa ed il suo impiego risulta giustificato solo se le altre vie non risultano possibili o efficaci.

Via intraossea e periostale

Questa via era già nota dagli anni 20 per il suo impiego in ambito pediatrico. La cavità midollare può esser paragonata ad un sistema venoso rigido. La rete venosa dei sinusoidi drena in un canale venoso centrale e da questo in una vena emissaria nel circolo sistemico. Costituisce un accesso rapido e sicuro anche nella R.C.P. non sostituendo comunque la via venosa che è richiesta appena superata la fase di emergenza. Viene comunemente impiegata nelle emergenze extra-ospedaliere, nello stato di male epilettico, nelle ustioni, nello shock soprattutto traumatico, negli stati di sepsi e disidratazione. Trova controindicazioni nell'osteogenesi imperfetta, nell'osteoporosi, nelle fratture ossee, nella flogosi delle parti molli contigue alla sede d'infusione. La via intraossea può essere facilmente impiegata prima dei 5 anni di età (successivamente il midollo osseo è sostituito da midollo giallo). Poiché la velocità d'infusione è minore rispetto alla via endovenosa si suggerisce l'infusione dei liquidi sotto pressione. Il midollo osseo aspirato prima dell'infusione può essere utilizzato come campione per esami ematochimici e prove crociate.

Le concentrazioni risultano lievemente inferiori per l'effetto del deposito iniziale del farmaco nella cavità midollare.

Tecnica: si impiegano aghi cannula del diametro 18-20 G per anestesia spinale o da puntato sternale o aghi specifici.

Le sedi d'iniezione sono rappresentate:

n       Dallo sterno

n       Dall'omero

n       Dalla clavicola

n       Dal femore

n       Dalla tibia in sede sia prossimale sia distale.

La tecnica deve essere eseguita in asepsi; per l'esecuzione della tecnica sulla parte prossimale della tibia il paziente deve essere posto in posizione supina con le gambe in leggera flessione; il punto d'inserzione e situato 2-3 cm. distalmente alla metà della linea orizzontale che passa per la tuberosità tibilale (l'indice palpa il punto d'inserzione mentre il pollice è situato sul lato mediale della tibia) s'impugna l'ago nel palmo della mano con l'indice e il medio a 1-2 cm. dalla punta per evitare d'inserire troppo in profondità, s'inclina di 60-90° rispetto alla cute, la distanza cute-midollo è di circa 1 cm. Ma presenta comunque una variabilità individuale per la presenza del pannicolo adiposo.

Per l'esecuzione sulla tibia distale il punto d'inserzione è situato vicino al malleolo mediale e posteriormente alla vena safena interna, l'ago deve essere posizionato perpendicolarmente allontanandosi dall'articolazione tibio tarsica.

Complicanze sono rappresentate da stravasi ed infiltrazioni nei tessuti circostanti, necrosi asettica, osteomielite, ascessi sottocutanei.

Nell'adulto l'accesso tibiale distale costituisce l'accesso di prima scelta poiché, a tale livello la porzione corticale dell'osso è più sottile così come la cute soprastante.

ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONI

La via sublinguale e intralinguale non sembra essere adatta per la somministrazioni di elevati volumi di farmaci e fluidi che devono essere praticati durante la R.C.P.