Toxoplasmosi

Toxoplasmosi

E' una malattia infettiva infettiva sostenuta da Toxoplasma gondii, parassita intracellulare obbligato diffuso ampiamente tra i mammiferi e gli uccelli. L'uomo può contrarre la malattia sia durante la vita intrauterina che dopo la nascita. La toxoplasmosi congenita è caratterizzata dal alterazioni del SNC e della corioretina. La toxoplasmosi acquisita ha decorso asintomatico nel pz immunocompetente, mentre provoca affezioni importanti nell'ospite immunocompromesso.

Eziologia e ciclo biologico. Riconosce nel gatto domestico, puma e lince gli ospiti finali, ed ha una grossa varietà di mammiferi ed uccelli come ospiti intermedi.

La morfologia è assai diversa a seconda delle fasi del suo ciclo biologico che prevede una fase gametogonica (sessuata) nell'epitelio intestinale del felino ed una fase schizogonica (asessuata) nell'ospite intermedio, uomo compreso. In natura possono trovarsi le seguenti forme: trofozoite, cisti, oocisti.

Il trofozoite o tachizoite di aspetto arcuato non resiste ai succhi gastrici e può essere veicolato a distanza dai leucociti, e superare la barriera placentare. Raggiunto l'organo bersaglio il trofozoite si trasforma in bradizoite (forma di latenza) e si incista dando origine alle cisti.

La cisti toxoplasmica contiene all'interno di una parete neoformata diverse centinaia di bradizoiti. La si riscontra negli organi dell'ospite intermedio, soprattutto in muscolo striato e SNC. La cisti sopravvive nell'ambiente soprattutto a 4°C. E' sensibile ai succhi gastrici e all'azione triplica e sotto l'azione di questi libera i bradizoiti infettanti che invadono l'epitelio intestinale e divenuti nuovamente tachizoiti raggiungono l'organo bersaglio per via ematica o linfatica ove daranno luogo alle cisti nuovamente. Le cisti non sopravvivono al congelamento (-20°C) e all'essiccamento (>60°C).

L'oocisti si origina nelle cellule epiteliali dell'intestino felino e viene eliminata con le feci. In sole 24 ore possono essere eliminate con le feci circa 10 milioni di oocisti.

In corso di infezione acuta i tachizoiti si moltiplicano attivamente (endoduogenesi) nel sistema monocitico-macrofagico dell'ospite.

Tutti i ceppi di T.gondii hanno identica costituzione antigenica.

Patogenesi. La toxoplasmosi acquisita viene contratta per ingestione di oocisti mature o di cisti tissutali. Nel primo caso fungono da veicolo di alimenti (verdure) contaminati da feci feline. L'infezione dovuta all'ingestione di cisti tessutali è più frequente e consegue al consumo di carni crude o poco cotte (caprine, ovine, suine). La toxoplasmosi congenita è la conseguenza del passaggio transplacentare dei tachizoiti.

Nell'immunocompetente l'infezione acuta induce una risposta immunitaria sia umorale che cellulare. A livello intestinale i tachizoiti evocano la produzione di IgA secretorie che modulano i processi di difesa locale; la presenza nel siero di IgA contro gli antigeni p30 o SAG-1 di T.gondii costituisce un indicatore di infezione toxoplasmica acuta.

I principali meccanismi di difesa contro l'infezione sono comunque quelli cellulo-mediati. Dopo aver fagocitato i parassiti opsonizzati, i macrofagi vengono attivati e sono in grado di distruggerli. Allo stesso tempo gli antigeni del protozoo attivano i CD4+ e i CD8+; ne deriva ne deriva la liberazione di Interferone gamma che amplifica la popolazione di cellule T e NK.

Nell'immunocompromesso a distanza anche di anni o decenni dall'infezione, la degenerazione e la rottura della cisti non sono controllate dai meccanismi di difesa; i bradizoiti si trasformano in nuovi tachizoiti, invadendo i tessuti e causando fenomeni necrotici locali (encefalo, polmone e miocardio) e disseminazione per via ematogena. Le riattivazioni dell'infezione sono più frequenti nei pz con alterazione dell'immunità cellulo-mediata, in particolare in quelli affetti da AIDS.

La trasmissione materno-fetale non si attua qualora la madre abbia acquisito l'infezione almeno 6 mesi prima del concepimento. Se l'infezione è contratta durante la gestazione, 1/3 dei nati da donne immunocompetenti sarà infetto. Nel III trimestre la prevalenza di trasmissione è del 60%.

Sintomatologia

Toxoplasmosi acquisita. Nell'immunocompetente il quadro clinico di frequente riscontro è la linfadenite toxoplasmica, con tumefazioni per lo più a carico di almeno due stazioni linfoghiandolari. Si riscontra talora febbre modesta, astenia talvolta importante.

Nel I trimestre di gravidanza il protozoo provoca lesioni gravi assai incompatibili con la vita. L'aborto risulta legato al passaggio transplacentare di trofozoiti attraversi microlesioni transplacentari o a partenza da un focolaio di placentite toxoplasmica.

Sempre nell'ospite con risposta normoergica, di frequente riscontro è la corioretinite che tuttavia appare frequentemente espressione non di un'infezione acquisita ma di una toxoplasmosi congenita discreta che si rende palese col passare degli anni.

Le forme neurologiche  della toxoplasmosi (meningite, meningoencefalite, encefalite ed encefalomielite) decorrono sempre con particolare gravità e colpiscono gli ospiti immunocompromessi. Si calcola che dal 3 al 50% (a seconda della provenienza) dei pz con AIDS, nel corso della malattia di base, vada incontro ad un'encefalita toxoplasmica che è la più frequente infezione opportunistica del SNC.

Per la toxoplasmosi d'organo isolta sono state descritte miocardite acuta, epatite acuta, broncopolmonite, e altri quadri che si evidenziano con segni e sintomi della patologia d'organo corrispondente di altra eziologia.

Toxoplasmosi congenita. Verificatosi il passaggio transplacentare dei trofozoiti, se il prodotto del concepimento sopravvive, la gravidanza prosegue e, a termine o prematuramente, viene partorito un feto portatore di lesioni più o meno gravi. Quanto più la gravidanza è in fase avanzata, tanto più risulta facile il superamento della barriera transplacentare da parte del protozoo, che tuttavia produrrà al feto danni più contenuti. Per contro, quanto più la gestazione è precoce, tanto più pronunciati saranno i danni fetali, fino ad essere incompatibili con la vita extrauterina. La lesione istopatologica fondamentale è il granuloma perivascolare, espressione di grave processo infiammatorio. Il quadro clinico più grave della toxoplasmosi congenita è la forma acuta o viscerale generalizzata: sindrome emorragica (piastrinopenia), ittero, epatosplenomegalia, interessamento SNC, polmonite interstiziale, esantema maculo-papuloso. Il neonato è grave alla nascita e giunge rapidamente all'exitus. Nella forma subacuto-cronica, ovvero la forma classica di toxoplasmosi congenita, il quadro clinico appare come esito di una malattia pregressa sofferta in utero più che l'espressione di un processo patologico ancora in atto. Segni e sintomi sono: idrocefalia, sofferenza neurologica (convulsioni, alterazioni EEG e liquorali), calcificazioni intracraniche radiologicamente dimostrabili, lesioni oculari (corioretinite soprattutto, ma anche lesioni al nervo ottico e all'iride). Se il quadro clinico è conclamato alla nascita, l'esito è in morte. Se le lesioni sono meno gravi, è possibile la sopravvivenza seppur con limitazioni neurologiche, psichiche e del visus.

Le forme discrete colpiscono l'occhio (corioretinite isolata, microftalmia); possono anche essere presenti calcificazioni e alterazioni EEG.

Diagnosi In caso di linfadenite generalizzata oppure di corioretinite nel soggetto immunocompetente, si dovrà sempre sospettare di toxoplasmosi acquisita.

Nella toxoplasmosi i comuni esami di laboratorio sono di scarso sussidio alla diagnosi, eccezion fatta per la biopsia di un linfonodo nella forma linfoghiandolare. L'esame istopatologico escluderà un linfoma, documentando la linfadenite Piringer-Kuchinka, unico reperto anatomopatologico patognomico di toxoplasmosi acquisita nell'ospite immunocompetente.

Sempre anatomopatologicamente parlando, nelle forme congenite i reperti riscontrati sono necrosi e vasculite perivenricolare.

L'accertamento diagnostico decisivo è l'isolamento di T.gondii in colture di tessuti, meglio nel topino, inoculato per via intraperitoneale con il sangue o altri materiali patologici. Dopo 6-10gg dall'inoculazioni, in caso di positività, l'esame microscopico del liquor peritoneale dell'animale dimostrerà tachizoiti replicantisi in loco; a distanza di 4-6 settimane nel siero del topino compariranno gli anticorpi specifici e cisti nel SNC.

Utili sono anche IFA e IFA IgM oppure ELISA.

Terapia. Negli immunocompetenti devono essere trattate la corioretinite e l'infezione acuta nella donna gravida. La corioretinite è trattata con primetamina+sulfadiazina per os per 1 mese.

L'infezione acuta al II o III trimestre nella gravida è trattata con primetamina+sulfadiazina con acido folinico.