Screning carcinoma della cervice

Screning carcinoma della cervice

Il ca della cervice è la seconda neoplasia più frequente nella donna, al primo posto c'è il tumore della mammella.

Per prevenire il ca della portio bisogna ricercare le lesioni preneoplastiche. Queste nel tempo hanno assunto diversa nomenclatura, prima si parlava di displasia, di CIN, oggi si usa il termine di SIL

Displasia:  è un termine usato per indicare la presenza di atipie cellulari nel contesto delle cellule del nastro epiteliale. Può avere un'estensione esocervicale oppure può estendersi verso l'interno fino a interessare il canale cervicale. Nel canale c'è un epitelio cilindrico monostratificato muco secernente, mentre nell'esocervice c'è un epitelio piatto pluristratificato non cheratinizzante ( strato basale, parabasale, spinoso, intermedio, superificiale). Il punto di incontro tra i due epiteli è la giunzione squamocolonnare. Essa è molto importante dal punto di vista colposcopico perché è la zona da dove insorgono le lesioni preneoplastiche e il ca della portio.

La comune "pieghetta" è una ectopia (O ECTROPION), mentre il processo che porta alla sua riparazione e quindi alla guarigione spontanea è una metaplasia, cioè la trasformazione dell'ep cilindrico ectopico in piatto pluristratificato. Inoltre bisogna considerare la pieghetta come una condizione parafisiologica e non patologica.

la displasia si distingue in:

n     Displasia lieve indica la presenza di atipie cellulari nello strato superficiale

n     Displasia moderata quando le atipie interessano anche lo strato intermedio, di 

n     Displasia grave-carcinoma in situ quando tutto lo spessore del nastro epiteliale presenta atipie cellulari

Le cellule atipiche sono caratterizzate da alterato rapporto nucleo-citoplasma, con nuclei più grandi e ipercromici, presenza di più nuclei e nucleoli. Nella zona displastica anche il connettivo è alterato: è molto congesto, ricco di leucociti, di linfociti, con vasi alterati, aumentati di numero e di diametro e irregolari.

Nel 1969 Richard formulò il concetto multistep della carcinogenesi del ca della portio  cioè che i vari gradi di displasia rappresentano diversi step della stessa patologia che portano al carcinoma. Secondo lo studioso una volta che inizia la displasia, il processo non può andare indietro, ma può solo andare avanti attraverso vari step. Pertanto una donna con displasia lieve secondo tale teoria andrà sicuramente incontro a displasia moderata, severa e al carcinoma. Richard inoltre cambiò la terminologia di displasia in CIN (cervical intraepitelial neoplasia), in quanto affermava che una displasia è soltanto l'inizio di una neoplasia e pertanto si può considerare come una neoplasia intraepiteliale.

A questo concetto negli anni sono state mosse numerose critiche, in quanto si è visto che soggetti con displasia lieve o moderata potevano andare incontro a regressione. Gli studiosi riunitisi a Bethesda nel 1991 hanno elaborato una classificazione, tutt'ora in uso, nella quale non viene più utilizzato il termine di" neoplasia", ma introdotto il concetto di " lesione". Pertanto oggi non si parla più di CIN, ma di SIL.

Bethesda Sistems :

n     Lesioni squamose atipiche di significato non determinabile (ASCUS) (si tratta di una lesione che il citologo non sa classificare: può essere l'inizio di un ca o niente, ad esempio una lesione infiammatoria. In presenza di tale referto citologico bisogna ripetere il pap test e la colposcopia

n     Lesione ghiandolare atipiche di significato non determinabile (AGUS)

n     Lesione Intraepiteliale  Squamosa (SIL) (atipie nell'epitelio squamoso della portio). Può essere:

SIL di basso grado = lesione squamosa di basso grado comprendende: 

- la displasia lieve o CIN 1

- la lesione da HPV

Ha buona probabilità di regressione spontanea

SIL di alto grado = lesione squamosa di alto grado

 comprendende: 

- la displasia moderata o CIN 2

- la displasia grave o CIN 3

- carcinoma in situ

Le lesioni preneoplastiche della portio interessano soprattutto la fascia giovane

della popolazione femminile, sono asintomatiche e non possono essere

diagnosticate alla visita ginecologica in quanto clinicamente non hanno  nessun aspetto caratteristico, ma vengono sospettate in seguito al pap test al quale si deve sottoporre periodicamente ogni donna anche in assenza di sintomi. Il pap test permette la prevenzione del ca della portio che è guaribile se diagnosticato nelle fasi iniziali. Il pap test è l'arma vincente nella prevenzione del ca della portio in quanto nessun altro organo presenta la possibilità di facile esplorazione e quindi di prevenzione come la portio. È un'indagine indolente ed è molto sensibile. L'esame si basa sul concetto che le cellule dell' epitelio piatto della portio si sfaldano per cui  raccogliendole mediante un movimento rotatorio attorno all'orifizio esterno con la spatola di Ayre e  strisciandole su un vetrino si possono

studiare le caratteristiche cellulari di tutti gli strati. Il vetrino viene fissato e mandato al patologo.

La spatola ha questa forma caratteristica per potersi adattare all'OUE che nella portio sana è la sede della giunzione squamo colonnare (gsc). È a questo livello che dobbiamo prendere il materiale citologico per fare una corretta prevenzione oncologica perché è qui che insorgono le lesioni preneoplastiche. Il prelievo del muco vaginale non permette la prevenzione del K ma solo l'eventuale diagnosi di infezioni da Candida, Tricomonas.

Il prelievo è bene che venga eseguito prima della visita ginecologica, la donna 

n     non deve avere rapporti sessuali da tre giorni,

n     non deve usare ovuli vaginali,

n     non deve avere in atto perdite ematiche.

Grazie al pap test negli ultimi 50 anni la mortalità per ca della portio è diminuita del 70%.

Tuttavia i falsi negativi del paptest, tutt'oggi vanno dal 10 al 25% .

La corretta esecuzione del prelievo e interpretazione da parte del patologo sono fondamentali per evitare i falsi negativi (10-25%).

I falsi positivi (5-10%) sono dovuti a: 

errata interpretazione di cellule infiammatorie croniche dovute  a trichimonas, candida. In tal caso è bene ripetere lo striscio dopo aver fatto una terapia adeguata perché le cellule infiammatorie possono assumere degli aspetti molto vicini alla displasia. Ciò si verifica soprattutto nelle donne in menopausa: le alterazioni distrofiche della donna in menopausa sono talmente vicine a quelle della displasia che molto spesso viene diagnosticata una displasia non vera. Pertanto è bene ripetere il test dopo una cura topica estrogenica (ovuli). Se persiste la displasia dopo la cura, allora è vera.

uso di estroprogestinici,

- alterazioni distrofiche delle donne in menopausa,

- alterazioni cellulari nelle donne in gravidanza. In tal caso si ripete il test dopo la gravidanza.

Per essere ottimo il campione prelevato deve contenere anche cellule cilindriche del canale cervicale, per cui  nelle donne in menopausa nelle quali la gsc, a seguito del processo distrofico a cui va incontro, si trova nel canale cervicale (entropio) è bene utilizzare il cytobrush, spazzolino che consente di asportare le cellule endocervicali.

Se nella donna in menopausa troviamo la gsc nell'esocervice è indice di patologia: vuol dire che è in atto una patologia che produce estrogeni; pertanto bisogna indagare. Il cytobrush si usa comunque anche nelle donne in età fertile perché la gsc non si vede sempre a occhio nudo. Essa si vede bene con la colposcopia, ma non tutti i ginecologi la eseguono. Inoltre anche nella donna giovane la gsc può essere nell'endocervice ad es per motivi cicatriziali post- infiammatori o post partum. Se il materiale prelevato e inviato al patologo non contiene cell endocervicali nel referto sarà specificato: "materiale non adeguato". Quindi si usa prima la spatola all'esterno, poi il cytobrush all'interno, il materiale viene strisciato sullo stesso vetrino.

Se la risposta del pap test è negativa si consiglia, se è la prima volta che la donna lo esegue, di ripeterlo dopo sei mesi per essere sicuri che non sia stato un falso negativo. Se anche il secondo è negativo e la donna non ha fattori di rischio lo striscio può essere ripetuto fra un anno o due.

Se il pap test è positivo è d'obbligo eseguire una colposcopia.

L'associazione pap test colposcopia porta a risultati corretti nel 90-97%.

La colposcopia è una tecnica di indagine macroscopica basata sull'uso del colposcopio. Permette di vedere le lesioni preneoplastiche della portio. Il colposcopio, ideato da Hinselmann nel 1924 in Germania, è costituito da un sistema ottico, da un apparato illuminatore e da uno stativo. E' capace di raggiungere i 20- 40 X e con l'aiuto di reagenti che vengono applicati sull'epitelio piatto dell'esocervice quali l'acido acetico e la soluzione di jodio (Jodio 1 g, ioduro di potassio 2g, acqua distillata 100g) si individuano delle aree sospette che possono essere sottoposte a biopsia mirata (la pinza biobpica è molto lunga perché deve attraversare tutta la vagina per arrivare alla portio). Si studia la gsc, la zona di

trasformazione, le eventuali aree di acidopositività, i vasi. Prima si mette l'acido acetico e si vede come si modifica l'epitelio. L'esame può durare anche 20-30 minuti, è bene eseguirlo in fase ovulatoria quando il muco limpido mette in evidenza la gsc, per evitare così la presenza di muco dentro il canale cervicale e a livello dell'OUE che copre la zona di giunzione.

La donna è messa in posizione ginecologica, con lo speculum si mette in evidenza la portio; si osserva la portio dapprima senza preparazione. Si mette l'acido acetico e

se la portio è normale la mucosa assume un colorito rosa brillante.

Se la gsc si vede bene e si trova a livello dell'OUE basta usare la spatola perché riusciamo solo con essa ad ottenere entrambi gli epiteli. Ovviamente lo striscio si fa prima di applicare l'a. acetico.  Mettendo il Lugol una portio sana assume un colorito mogano. Se ci fossero delle aree di displasia il colore sarebbe giallastro, beige perché le zone atipiche non captano lo iodio. Il lugol non è molto attendibile, da infatti molti falsi pos.: basta una lesione infiammatoria perché il lugol non venga captato.

Mucosa normale dopo applicazione del lugol.

l'epitelio cilindrico con l'acido acetico assume un aspetto a " chicco d'uva". E la zona di gsc è ben individuabile, se la donna è giovane.

In questo caso c'è una ectopia, cioè lo scivolamento dell'ep cilindrico verso l'esocervice. Pertanto la gsc è spostata verso l'esterno e per prenderne le cellule basta la spatola di Ayre.

Questa figura ci mostra come guarisce la pieghetta: avviene un processo di metaplasia detto anche processo di trasformazione. Vediamo in basso gli acini dell'ep cilindrico che viene man mano coperto dalla metaplasia. Nell'epitelio cilindrico ci sono le ghiandole che si aprono in superficie. La metaplasia può andare a circondare lo sbocco ghiandolare oppure lo può andare a ricoprire. In questo modo ci forma la CISTI DI NABOTH perché il muco prodotto dalla ghiandola non può essere più espulso all'esterno. Queste cisti non sono patologiche, ma sono il segno dell'avvenuta trasformazione.

Le aree di epitelio atipico assumono un colorito bianco in quanto il citoplasma delle cellule atipiche è ricco di proteine che a contatto con acido acetico si coagulano danno nell' insieme l'aspetto biancastro tipico. Più è elevata l'atipia, più proteine più bianca è la lesione.

Spesso all' area acidopositiva si associa un aspetto a"mosaico" dato da i capillari che assumono un andamento parallelo all'epitelio per cui danno un aspetto quadrettato;

oppure  a "puntato" dato da papille connettivali con il contenuto vascolare.

Se l'atipia interessa le ghiandole da' origine allo"sfondato ghiandolare ispessito": la displasia va dentro la ghiandola.

questo è un aspetto a puntato. Essendo un indice di atipia è bene fare una biopsia mirata.

questo è l'aspetto a mosaico.

questo è lo sfondato ghiandolare ispessito. È un indice di displasia grave.

questa figura mostra dei condilomi: vediamo che ogni papilla ha un asse connettivo- vascolare.

La colposcopia ci permette anche di vedere polipi del canale cervicale,oltre alle displasie, all'ectropion, alle lesioni virali della portio.

Il test diSchiller viene  utilizzato solo ai fini didattici e si basa sul fatto che l'epitelio maturo è ricco di glicogeno per cui lo iodio (lugol) lo colora uniformemente color mogano. L'epitelio atipico non contiene glicogeno per cui non si colora. E' poco specifico. Si può usare ad esempio per delimitare la zona da trattare prima di effettuare la laser terapia.

La colposcopia mette in evidenza eventuali  

- lesioni atipiche della portio,

- studia la sua estenzione

- permette di eseguire la biopsia mirata

- indica il tipo di terapia, infatti se la lesione è tutta esocervicale ed è una SIL di basso grado basta fare una laserterapia , se la lesione è endocervicale per avere la certezza diagnostica bisogna eseguire un prelievo del canale cervicale o addirittura una conizzazione , cioè asportare un cono di tessuto che comprende anche il canale cervicale. Si fa quindi l'esame istologico per avere l'assoluta certezza del tipo di lesione e della sua estensione. La conizzazione potrà allo stesso tempo essere terapeutica se si asporta tutta la lesione (il patologo deve confermare che i margini della lesione sono liberi da atipie).

n     Limiti della colposcopia:

quando la gsc non è visibile perché dentro il canale cervicale,

quando la lesione esocellulare si continua nel canale cervicale.

Bisogna quindi ricorrere alla conizzazione diagnostica. Individuata la zona sospetta si esegue la biopsia mirata della portio. Essa può essere anche multipla. Consiste nel prelevare un frammento di tessuto sotto visione colposcopica, quando la lesione è interamente visibile.

Si esegue con una apposita pinza, ambulatoriamente e senza anestesia perché la portio non è una zona dolente a differente della vulva.

La conizzazione  consiste nell'asportare un cono di tessuto cervicale il cui apice coincide con il canale cervicale e la base con l'esocollo. Se la lesione è tutta esterna l'altezza del cono è minima e la base è ampia,

se la lesione  si estende fin dentro il canale cervicale l' altezza del cono è massima e base stretta.    E' indicata, quando

- l ' intera area non è visibile al colposcopio, ma risale dentro il canale cervicale; 

- l'esame istologico ha messo in evidenza un CIN3-Carcinoma in

Situ che è molto a rischio di evoluzione in carcinoma invasivo.

-  la biopsia ha dato esito negativo in una paziente con paptest ripetutamente positivo Si esegue in anestesia generale. Si delimita la zona atipica con la soluzione di Lugol.

Si danno due punti di sutura a ore 3-9 per bloccare le cervicali e

diminuire l'emorragia.

Si comincia ad incidere e ad asportare il cono la cui profondità è legata alla localizzazione della lesione. 

Nella donna fertile il tratto di cono asportato non deve superare i 2.5 cm di canale cervicale lasciando intatta la parte superiore del canale cervicale e l'orifizio uterino interno. Infatti si potrebbero avere problemi in gravidanza per una incompetenza cervico-segmentaria. Nella donna nella postmenopausa invece, nella quale la gsc si trova dentro il canale cervicale, è bene asportare un cono il cui apice raggiunga anche l'orificio cervicale interno.

Asportato il cono, veniva coperta la perdita di sostanza con la mucosa cervicale residua mediante due punti alla Sturmdorf ribaltando i margini esterni verso l'interno.

Attualmente ciò non si fa in quanto è più facile controllare eventuali  focolai di neoplasia residua con il pap test e la colposcopia.

Il cono asportato dopo averlo orientato con una sutura a ore 12, viene inviato al patologo. Quanto più elevato è il numero delle sezioni tanto più non sfuggiranno piccole aree di neoplasia e più precisa è la diagnosi istologica.

Nella CIN 1- 2 la paziente viene sottoposta a follow-up in quanto la lesione nel 50% dei casi può regredire. Se dopo 6 mesi, al max 1 anno, la regressione non è avvenuta allora si procede al trattamento con laser terapia.

Nella CIN 3-Carcinoma in situ è indicata

la conizzazione se la donna è giovane,

 l'isterectomia se la donna è in postmenopausa,

MAI la distruzione fisica della lesione

In questi ultimi casi il followup deve essere serio: 

ogni tre mesi per i primi due anni; 

ogni sei mesi per tre anni; 

ogni sei mesi per cinque anni.

Cioè per almeno 10 anni la donna deve essere controllata!!!

Quando la neoplasia supera la membrana basale per circa 5 mm si parla di carcinoma microinvasivo. Questo si deve trattare con l'isterectomia e non con la conizzazione.

 Carcinoma invasivo: le cellule atipiche superano la MB

n     I programmi di screening hanno notevolmente diminuito la sua incidenza negli ultimi 50 anni del 70%.

n     L'incidenza odierna è di 25 donne per 100.000.

n     Si diagnostica solo in donne che non hanno mai fatto il pap test o iniziato in età tardiva infatti sono le donne anziane a fare registrare casi di carcinoma invasivo della portio.

Il tempo necessario affinchè una lesione preneoplastica dia origine a un ca invasivo è di circa 10 anni, in rari casi 4 anni