Screening

Screening

gli screening oncologici sono interventi di sanita pubblica messi inatto x diagnosticare precocemente una malattia,prima della comparsa dei sintomi (cioe in fase preclinica) ed avviare tempestivamente un trattamento terapeutico=>lo screening cioe distingue in una popolazione i pazienti portatori di malattia dal resto degli individui sani

gli screening piu diffusi sono quelli per ca.mammario(mammografia) e per ca. della cervice uterina (pap-test) in quanto e stato dimostrato che ci sono dei vantaggi in termini di guarigione e sopravvivenza da quasto tipo di indagine.

le condizioni che consentono di attuare un programma di screening su una popolazione sono le seguenti

• la patologia per la quale viene proposto il programma di screening deve essere un problema di salute pubbilica cioe deve interessare un numero elevato di persone (non deve essere una malattia rara!!!)
• la patologia per la quale viene proposto il programma di screening deve comprendere lesioni pre-cancerose e/o stadi precoci di sviluppo che possono essere diagnosticate
• per la patologia per la quale viene proposto il programma di screening deve essere disponibile un trattamento e tale trattamento deve offrire dei vantaggi (diminuzione della mortalita e/o nuovi casi) se effettuato in una fase precoce della malattia rispetto ad un tratta -mento effettuato in una fase piu tardiva
• il test addoperato per lo screening deve essere accettabile x la popolazione qdi poco o per niente invasivo(qto aumenta la compliance del paz nel sottoporsi al test=copro piu soggetti),deve essere di facile esecuzione,gratuito,ripetibile e di basso costo
• devono essere disponibili strutture sanitarie specializzate nella diagnosi e terapia della patologia per la quale viene proposto il programma di screening

occore inoltre che siano garantiti 3 requisiti fondamentali=>1)consenso informato,2) un azione di sostegno informativo individuale,3)massima riservatezza

ci sono in realta 2 tipi di screening

screening passivi=> si tratta di strutture dove le persone si rivolgono x conto proprio ed effettuano gratuitamente questo tipo di test (lo svantaggio dello screening passivo sta nel fatto che alcune persone non usufruiscono mai di questo tipo di indagine mentre altre ne usufruiscono troppo)

screening attivi=>si tratta di strutture dove le persone vengono chiamate per sottoporsi a questo tipo di test(ha lo scopo di coprire almeno 80% della popolazione)

screening ca della cervice uterina=pap test

target=>donne tra 25 anni-65anni (ripetibile ogni 3anni se i precedenti test negativi=l'intervallo 3 anni garantisce il miglior rapporto costi/benefici mentre se precedente test positivo sara ripetuto ogni anno));l'eta d'inizio dello screening e stato posto a 25 anni perche e stato considerato che medialmente l'eta d'inizio della vita sessuale (che correla con la possibilita di contrarre hpv) e 16-17 anni ai quali si aggiungono 8 anni di storia naturale della malattia;vengono escluse dallo screening le donne isterectomiz -zate e le donne che non hanno mai avuto raporti sessuali(eventualmente si fa un prelievo basso)

la chiamata si fa su base anagrafica tramite lettera recapitata a domicilio.

raccomandazioni generali=>il prelievo va eseguito al di fuori del periodo mestruale ed evitando per 2-3 gg precedenti i rapproti sessuali o l'applica -zione di creme,ovuli e lavande vaginali.

modalita di prelievo=>il prelievo va fatto sul lettino ginecologico aiutan -dosi con lo speculum che viene inserito nella vagina per divaricare le pareti fino a rendere visibile il collo dell'utero e si fanno 2 prelievi con la spatola di ayre e cytobrush:uno a livello dell'esocervice (zona di giunzione) e una dall'endocervice;il materiale prelevato viene deposto su 2 zone distinte dello stesso vetrino(o su 2 vetrini),viene immediattamente fissato con un fissatore spray(alcool 95) in cui i vetrini devono permanere non meno di 20'+colorazione col metodo papanicolau

il campione poi deve essere identificato(tramite numero progressivo o nome e cognome della donna) messo in contenitore e inviato al laboratorio di citologia insieme ad una scheda contenente dati relativi a

• dati anagrafici+data del prelievo

• sede del prelievo (portio,endocervice,altro)
• notizie anamnestiche
• stato mestruale
• intervallo trascorso dall'inizio dell'ultima mestruazione o all'inizio della menopausa
• esame citologico precedente(data ed esito)
• trattamento terapeutico in atto
• codice del prelevatore
• codice del punto del prelievo

centro di lettura =>il campione che arriva ai laboratori di citologia puo essere (classificazione di bethesda):

non adeguato (x scarsa cellularita,assenza di cellule endocervicale in donne premenopausa,motivi tecnici,eccessiva flogosi,eccesso di sangue, altro adeguato

adeguato ma limitato =subottimale (specificare il motivo)

refertazione=>si basa su criteri morfologici che riguardano il nucleo, citoplasma,la disposizione e il rapporto fra le cellule

negativi-ovvero quadro normale =nel campione si vedono cellule pavimentose esfoliate con citoplasma abbondante e nucleo piccolo (la colorazione va dall'arancio =cellule degli strati piu superficiali al viola=cellule dello strato basale);per essere sicuri che il prelievo e stato fatto nella zona di giunzione dobbiamo avere per forza nel nostro campione un cluster di cellule ghiandolari

pap test anormale -sottointende sec la classificazione bethesda system la presenza di =>cellule squamose atipice di significato indeterminato(ascus)

=>cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato(agus)

=>lesioni intraepiteliali squamose (sil) di basso grado che compren-

de la displasia lieve (cin1) e le alterazioni cellulari da hpv

=>lesioni intraepiteliali squamose (sil) di alto grado che compren-

dono la displasia moderata(cin2),la dispalsia grave (cin3) e carci-

noma in situ

=>carcinoma squamocellulare

=>adenocarcinoma

sebbene il pap test sia unmetodo valido principalmente per le lesioni squamose della cervice uterina altre patologie relative alla vagina e utero possono produrre alterazioni citologiche rilevabili al pap-test e meritevoli di considerazione ovvero il reperto di

cellule squamose atipice di significato indeterminato(ascus) ,categoria che comprende tutti pap-test anomali ma che non possono essere definiti come pre-neoplastici ne come espressione di modificazioni benigne;ascus e una categoria "i don't know" come la definiva rischart e come tale puovariare da un centro all'altro mettendo grossi problemi nell'approccio diagnostico -terapeutico

cosa si puo fare se repero ascus?

-ripetere il pap-test ed effettuare ina colposcopia se in pap-test ripetuto e risultato anormale;il pap-test dovrebbe essere ripetuto ogni 4-6 mesi per 1-2 anni fino a normalizzazzione;tale procedura ha come vantaggio la risoluzione spontanea delle lesioni anomali transitorie ma come svantaggio la perdita di paz al follow-up,l'aggravio per i servizi di citologia e in ritardo diagnostico di lesioni neoplastico con implicito rischio medico-legale

-associare un secondo pap-test ad una tipizzazione virale,se risulta hpv a basso rischio si opta per follow-up mentre se risulta hpv ad alto rischio si opta per colposcopia,c'e lo svantaggio di avere una donna con hpv ad alto rischio ma senza lesioni qdi creare ansieta

-fare per tutte colposcopia subito;questo mi permette di rassicurare la paziente ,di effertuare biopsie mirate e di orientare la diagnosi ma mi aumento il numero delle colposcopie e il disagio psicologico

cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato(agus),categoria che comprende tutti i pap-test con cellule ghiandolari cervicali o endometriali che non sono francamente benigne o reattive tipiche ma non presentano alterazioni sufficienti per la diagnosi di adenocarcino -ma (e una categoria di esclusione)

il citopatologo dovrebbe indicare la probabile origine cervicale o endometria -le delle cellule agus e nelle cellule agus cervicali dovrebbe specificare se possibile la potenzialita biologica,reattiva o neoplastica

cosa di puo fare se reperto agus

-se agus cervicali=>eseguire colposcopia e raschiamento endometriale =>se il raschiamento mi fa diagnosi di adenocarcinoma si consiglia connizzazione o isterectomia in base all'eta e parita se e negativo si consiglia controllo dopo 6mesi

-se agus endometriali=>eseguire isteroscopia e raschiamento=>il quale mi puo fare diagnosi di adenocarcinoma qdi isterectomia,puo essere negatico e allora devo pensare ad eventuale origine tubarica,ovarica o intestinale.

screening carcinoma mammario-mammografia

(esame complementare-ecografia)

target=>donne tra 50-70aa;qta fascia di eta e stata scelta in quanto e la fascia a maggior rischio e per la quale e stato dimostrato che la mammografia e utile nel ridurre la mortalita x tumore della mammella;per la altre fascie di eta non e stata ancora dimostrata l'utilita di uno screening organizzato,tuttavia tutte le donne che non rientrano in qto range,le donne per le quali esiste un fondato sospetto clinico possono eseguire l'esame a richieste rivolgendosi al medico curante (a pagamento! )

ogni quanto-la chiamata va fatta su base anagrafica tramite lettera recapitata a domicilio;l'esame va eseguito ogni 2anni se precedenti test negativi(e possibile che il tumore insorga anche dopo una mammografia risultata normale e prima di un esame successivo-il cosidetto cancro di intervallo;per qto e sempre indicata l'autopalpazione)2anni sono stati considerati intervallo sufficiente per diagnosi precoce ,non c'e un guadagno importante se l'intervallo va ristretto ad 1 anno

raccomandazioni generali-siccome la fascia interessata e generalmente in menopausa non ci sono controindicazioni;per le donne non ancora in menopausa e consigliabile non effettuare l'esame in periodo pre-mestrualex maggior stato di tensiome mammaria,in gravidanza,in caso di mastite metodologia-vengono eseguite 2 radiografie per ciascuna mammella faccendo appoggiare una mammella per volta su un piano con esecuzione rx sia in senso orizzontale che verticale

refertazione si possono individuare lesioni molto piccole,non palpabili su cui intervenite precocemente (maggior percentuale di guariggione,interventi conservativi),microcalcificazioni (segno di un possibile ca duttale),lesioni che devono essere indagata da anatomopatologo per scorpire se benigne o maligne riducendo in qto modo il nr degli interventi chirurgici da eseguire