Precancerosi facoltative

PRECANCEROSI FACOLTATIVE

_LEUCOPLACHIA

Clinicamente la leucoplachia viene distinta in forma omogenee e non omogenee verrucosa, erosiva) definiz. sopra)

La leucoplachia omogenea si presenta coma una placca bianca non rilevata, localizzata o diffusa, col caratteristico aspetto ad acciottolato. A volte la superficie presenta rugosità o creste lineari. Generalmente è indolente alla palpazione, non provoca variazioni della mobilità e consistenza tissutale. In essa forme di displasia sono assai rare.

La leucoplachia verrucosa ha una superficie interamente cheratinizzata che si solleva in proiezioni papillari. Detta anche iperplasia verruciforme del cavo orale, nelle forme molto estese si definisce papillomatosi orale florida precancerosi vera).

La luecoplachia erosiva o nodulare è caratterizzata dall'alternanza di arre bianche con piccoli noduli cheratosici e aree rosse dove l'epitelio è atrofico, con aspetti erosivi, spesso associata ad eritema. A volte rilevata sul piano della mucosa, può essere sintomatica. La displasia è presente in oltre la metà dei casi.

La leucoplachia può essere localizzata in qualsiasi settore del cavo orale soprattutto fornici, mucosa geniena, lingua, pavimento .

Oggi è considerata una cheratosi sine causa. I fattori eziologici chiamati in causa sono il tabacco, l'alcool, la candidosi, l herpes simplex, le correnti elettrogalvaniche e tutti i fattori irritanti chimici o fisici protratti nel tempo. Le cheratosi indotte da traumi meccanici ripetuti non rientrano tra le leucocheratosi, ma tra le cheratosi frizionali o traumatiche e hanno un indice di trasformazione maligna molto basso.

L associazione con l infezione da candida può favorire l'evoluzione della lesione precancerosa. Il trattamento con antimicotici migliora la sintomatologia e riduce le dimensioni e il grado di cheratinizzazione della lesione in modo da rendere più semplice l intervento.

Dal punto di vista istologico la leucoplachia è caratterizzata da un ispessimento degli strati

epiteliali con acantosi e ipergranulosi e comparsa di intensa cheratinizzazione superficiale associata a flogosi cronica del corion.

La displasia si evidenzia con una stratificazione irregolare e iperplasia dello strato basale, presenza di processi reticolari conformati a goccia, aumento di mitosi, perdita di polarità delle cellule basali, aumento del rapporto nucleo citoplasma, marcato polimorfismo con ipercromasia cellulare, aumento del numero di nucleoli e comparsa di elementi cheratinizzati nello strato spinoso discheratosi .

La lesione cheratosica e soprattutto quella del pavimento e ventre linguale) va sempre rimossa o almeno sottoposta a biopsie.

La leucoplachia (che in genere è una lesione isolata) va in diagnosi differenziale con la candidosi cronica pseudomembranosa ed iperplastica la placca candidosica in genere è mulpila, asportabile e il tessuto sottostante appare rosso e sanguinante) ed il lichen orale a placca( quest ultimo tende ad essere bilaterale e simmetrico . Dal punto di visto istologico l ortocheratosi lichenoide e quella leucoplasica sono indistinguibili.

La terapia è esclusivamente chirurgica ed è preceduta dalla rimozione dei fattori irritanti ed eventuale terapia antimicotica.

Il rischio di trasformazione aumenta passando dalle forme omogenee a quelle non omogenee.

Le cellule dello strato basale sono danneggiate da un processo che vede coinvolti i linfociti T, i macrofagi e le cellule di Langerhans. Vengono considerate lesioni potenzialmente cancerose la variante atrofica e quella erosiva di lichen orale % di trasformazione=2, . Si ritiene che il lichen predisponga la mucosa orale all azione dei carcinogeni ambientali, a ciò si aggiunga che il pz tipo è spesso epatopatico cronico con fenomeni carenziali più o meno evidenti.

I pz affetti da lichen atrofico erosivo vengono inseriti in protocolli che prevedono biopsie di controllo sulle aree clinicamente sospette. A volte però risulta difficile inquadrare la mucosa affetta, che , spesso, dopo anni di infiammazione cronica, si presenta ispessita, anelastica con imponenti fenomeni di fibrosi. In tali casi si può utilizzare il blu di toluidina, colorante vitale che evidenzia le aree a + alta attività proliferativa.

È in genere a sedi multiple, bilaterale e simmetrico. La terapia è il cortisone, ma in alcuni casi si arriva ad usare citostatici.

una lesione cronica caratterizzata da perdita di sostanza oltre la membrana basale. L insorgenza è legata a traumatismi cronici. Le replicazioni sono caratterizzate da tentativi riparativi. Su tale popolazione espansa è più facile che intervenga l azione di carcinogeni ambientali con conseguente danno genetico e trasformazione cellulare.

Clinicamente la lesione si manifesta con margini netti, poco rilevati, di consistenza aumentata, spesso dolente alla palpazione. Il fondo appare ricoperto de essudato fibrinosoche raramente sanguina al contatto con gli strumenti. La rimozione dell agente traumatico determina guarigione in

15 giorni. La mancata guarigione induce verso la diagnosi di lesione di diverso tipo

infiammatoria o, più di frequente,neoplastica).

CHEILITI

Le cheiliti, con diversa frequenza, predispongono all insorgenza del carcinoma del labbro. Queste cheiliti sono la ghiandolare, con la sua variante apostematosa, e la attinica.

Puente e Acevedo nell'ambito delle chiediti distinsero una forma cronica non purulenta, cheilite ghiandolare semplice che oggi porta il loro nome.

In condizioni normali a livello del prolabio, detto zona di Klein, non vi sono ghiandole salivari, le quali si ritrovano invece nella sottomucosa labiale che delimita all'esterno il vestibolo anteriore.

In alcune persone le ghiandole salivari accessorie sono presenti anche a livello del prolabio, soprattutto quello inferiore, sulla cui superficie si aprono i dotti escretoti disposizione cosituzionale considerata displasia di base).

Data la topografia le gh. sono esposte a svariate noxae patogene che possono determinare flogosi cronica (cheilite ghiandolare). Lo stesso accade se si ha tumefazione del labbro con eversione della mucosa labiale il mantello mucoso e le ghiandole salivari vanno incontro a modificazioni se esposte all'ambiente esterno .

Interessano in ordine di frequenza:

o    labbro inferiore

o    labbro inferiore + labbro superiore

o    labbro superiore

sulla parte mediana del prolabio insorgono macchie rosse della grandezza variabile da una testa di spillo a una lenticchia, in numero variabile, simili a piccoli angiomi) dapprima pianeggianti, poi prominenti, circondate da un alone leucoplasico periferico e caratterizzata al centro da un'apertura (canale escretore della ghiandola).

All EO il labbro si presenta non deformato, solo ingrossato, col prolabio ricoperto da secreto mucoso. Alla palpazione il labbro risulta di consistenza granulomatosa per la presenza di noduli ghiandolari ipertrofici. Non è presente alcuna sintomatologia funzionale o dolorosa, ad eccezione di un senso di appiccicosità dovuto alla presenza sul prolabio del secreto mucoso.

Spesso la cheilite ghiandolare si accompagna al riscontro di pelle rugosa e anelastica.

Il quadro istologico è caratterizzato dalla presenza nel prolabio di ghiandole salivari eterotopiche, ipertrofiche, nel derma infiltrato linfoplasmacellulare periacinoso, con desquamazione delle cellule ghiandolari, il canale escretore appare dilatato e rivestito di ep. Pluristratificato.

La mucosa del prolabio appare ispessita con caratteri leucoplasici in alcuni punti ipercheratosi, paracheratosi, acantosi .

La degenerazione maligna verso la forma spinocellulare) è legata o alle alterazioni dell'epitelio del dotto escretore dilatato, o all'alone leucoplasico. La cheilite gh. È considerata stato precanceroso nel 20-50% dei casi con tempi di trasformazione che vanno da pochi mesi a 4-5 anni.

La variante apostematosa è una conseguenza di infezione secondaria del parenchima gh. Da arte di comuni piogeni che vi pervengono tramite i dotti dilatati.

Il labbro è tumefatto, ricoperto da croste nerastre aderenti alla mucosa sottostante. Allontanando le croste, la mucosa appare erosa, sanguinante e dolente con prominenze da cui fuoriesce essudato muco purulento. Tale chieilite tende ad estendersi alla commessura, si accompagna a tensione, dolore, ipomotilità del labbro, difficoltà funzionale nella fonazione e masticazione.

Il quadro istologico mostra nel derma infiltrato linfoplasmacellulare e leucocitario che determina dissoluzione dell'architettura acinosa ghiandolare.

Nella sua evoluzione è caratterizzata da retrazioni cicatriziali delle vecchie lesioni e formazione di nuovi focolai purulenti.

La terapia consiste in elettrocoagulazione o courettage ghiandolare.

CHEILITE ATTINICA

La cheilite attinica è determinata dall'azione istolesiva che deriva di una lunga esposione ai raggi UV naturali o artificiali . I raggi UV vengono in parte assorbiti dalle cellule pigmentate dello strato basale, in parte penetrano nel derma, determinado alterazioni trofiche e bioumorali che inducono

nel mantello epiteliale sovrastante una reazione di difesa ispessimento dello strato corneo, aumento del pigmento basale, quest ultimo + efficace).

Nell'eziopatogenesi rientrano anche altri fattori vento, stato igrometrico .

Il prolabio è sede frequente in quanto particolarmente esposto e caratterizzato da epitelio sottile, privo di pigmento e ghiandole sebacee.

Le cheiliti attiniche mostrano incidenza familiare legata alla quantità di pigmento nello strato basale) e stagionale legata all'esposizione agli UV->estate, inverno sulla neve o fonti UV artificiali come gli studi cinematografici . Si manifesta in forma acuta e raramente cronica.

La forma acuta è legata ad una brusca e intensa esposizioneai raggi del sole. In alcuni casi possono essere presenti ulcerazioni che guariscono con formazione di cicatrici. Tale lesione guarisce in 1 -

15 giorni con fine desquamazione.

Se l'esposizione al sole continua si passa alla forma subacuta e poi quella cronica.

La c. a. cronica tipica del marinaio, contadino..) interessa prevalentemente la porzione centrale del labbro inferiore la + esposta), rispetto a quelle laterali o superiori.

Nella mucosa possono essere presente anche erosioni superficiali, il cui fondo rosa è ricoperto da un sottile strato di essudato, o ulcerazioni, il cui fondo presenta un essudato pseudomenranoso grigiastro. Tali erosioni e ulcerazioni guarendo danno luogo a una mucosa sottile e pallida, poco resistente, che va facilmente incontro a nuove lesioni.

Perifericamente l'epitelio si presenta ipercheratosico, con formazione di squame grigie che si staccano facilmente.

La c.a cronica scompare nei mesi invernali.

Le alterazioni istologiche e dermiche vedi sù) giustificano la lesione atrofica e displastica del mantello epiteliale sovrastante, che assume l'aspetto di una vera e propria precancerosi.

Il periodo di trasformazione maligna può essere molto lungo 20 30 anni .

Gli anglosassoni identificano come c a. anche la forma abrasiva precancerosa di Manganotti, che ha caratteri clinici lesione erosiva, non infiltrata, recidivante del labbro inferiore) e istologici iper- discheratosi, anomalie di forma e volume di cellule basali, degenerazione basofila del connettivo) molto simili alle lesioni attiniche.

La terapia è di tipo profilattico (evitare l'esposizioninelle ore centrali agli UVA, usare cappelli a falda larga, creme protettiv ea base di acido paraaminobenzoico . Quando le alterazioni displastiche sono irreversibili è opportuno ricorrere alla terapia chirurgica con exeresi delle lesioni.

È una formazione firboepiteliale, sessile la base d impianto ha diametro pari o maggiore rispetto al diametro massimo del corpo del papilloma) o peduncolata base d impianto sempre minore del diametro massimo del corpo del papilloma) che si presenta rivestita da mucosa liscia o ruvida, di colorito roseo, di consistenza molle-elastica, di volume variabile da un grano di miglio a una nocciola. Possono presentarsi singoli o multipli, distanziati o ravvicinati a formare una placca pappillomatosa, ed essere localizzati ai fornici gengivali, alle guance, alla lingua, ai pilastri e all ugola. Vengono considerate neoformazioni a carattere infiammatorio cronico, reattive a stimoli irritativi chimici, fisici o meccanici. Ciò è avvalorato dalla presenza di elementi infiammatori nello stroma del papilloma e dalla sua frequente insorgenza nelle zone di mucosa cronicamente irritate da una protesi o da un dente in posizione anomala. In alcuni casi l agente eziologico può essere il virus del pappilloma umano HPV, in tali casi all'esame microscopico può essere messa in evidenza la presenza del menoma virale utilizzando le tecniche del DNA ricombinante ibridizzazione in situ . L aspetto isologico è caratterizzato da un asse fibrovascolare, semplice o ramificato, rivestito da epitelio pavimentoso pluristratificato; lo stroma presenta numerosi vasi a parete sottile che si spingono fin sotto lo strato basale dell epitelio.

A livello delle labbra alcuni papillomi possono presentarsi corneificati, di colorito grigiastro o biancastro, con superficie ruvida. Istologicamente caratterizzati da ispessimento della linea epiteliale e presenza nello stroma di numerosi elementi infiammatori in relazione ad ulcerazioni superficiali della neoformazione. Tale papilloma , detto papillon corneificante, rientra nelle precancerosi potenziali o facoltative.

Il papilloma clinicamente presenta un accrescimento lentissimo e non dà sintomatologia fino all insorgenza di turbe funzionali e estetiche. Tra le forma macroscopiche, la peduncolata è quella a

> rischio di trasformazione maligna, in quanto mobile e traumatizzabile. La terapia è esclusivamente chirurgica.

I nevi sono manifestazioni disembrioblastiche cutanee o mucose caretterizzate dalla presenza nella compagine epiteliale o sottoepiteliale di nidi di cellule di derivazione ectodermica, i melanociti.

A livello del cavo orale interessano frequentemente il palato e la mucosa geniena. Si presentano coma macule di colore bruno, rotondeggianti, piane o leggermente rilevate con aspetto vegetante o moriforme. Clinicamente e istologicamente si presentano sotto varie forme: nevo pigmentato comune, nevo blu acellulare, melanoma giovanile benigno o nevo di Spitz.

Possono essere distinti in base alla sede in intraepiteliali, giunzionali, composti o intramucosi. La forma che degenera con > frequenza è la forma giunzionale, che si presenta piccolo e piatto, istologicamente è caratterizzato da gruppi di cellule proliferanti localizzate presso la linea di giunzione tra epitelio e sottomucosa. Tale nevo può risultare nelle fasi iniziali simile all iperplasia melanocitica atipica, caratteristica delle fasi precoci di sviluppo del melanoma.

Il nevo blu acellulare è relativamente frequente nel cavo orale ed è localizzato per lo più al palato duro in soggetti di sesso femminile. Microscopicamente è caratterizzato dalla presenza di cellule neviche pigmentate, fusiformi, disposte in fascicoli negli strati profondi del corion.

Il melanoma benigno o nevo di Splitz, molto raro, interessa soggetti giovani < 20 anni o bambini a livello delle labbra o lingua. Simile al melanoma istologicamente (aspetto epiteliodie e o fusiforme), per le grandi dimensioni e la presenza di un infiltrato infiammatorio tuttavia il melanoma compare in genere dopo i 40anni .

I segni clinici della degenerazione maligna di un nevo sono: un aumento delle dimensioni sia in senso orizzontale che in altezza, cambiamento di colore dal bruno al nero o improvvisa decolorazione, presenza di un alone periferico eritematoso, insorgenza di dolenza spontanea o provocata. n.b. esistono anche nevi e melanomi pigmentati che vengono riconosciuti in base alle caratteristiche istologiche e citologiche).

La melanosi è un altra lesione pigmentata potenzialmente cancerosa. Dal punto di vista clinico si intende una lesione estesa 2 8cm , di colore bruno, istologicamente formata da un accumulo lineare di melanociti a livello dello strato basale senza formazione di nidi cellulari. Tali lesioni possono avere atteggiamento espansivo con tendenza ad accrescersi a macchia d olio.

È ancora discusso il rapporto tra tali nevi e l isorgenza del melanoma. Secondo alcuni il melanoma deriverebbe da un nevo in seguito a traumatismo cronico, secondo altri l insorgenza di un melamona su un nevo avviene solo perchè in tali sedi l'accumulo di cellule melonocitiche rende statisticamente più probabile la degenerazione maligna.

È cmq consigliabile asportare chirurgicamente i nevi intraorali e le piccole melanosi.