Patologia pancreas

Patologia pancreas

patologia infiammatoria-pancreatite acuta/cronica

cisti e pseudocisti

patologia neoplastica benigna e maligna

cenni anatomia-istologia

dal punto di vista embriologico il pancreas ha una doppia origine ossia dal abbozzo ventrale e dall' abbozzo dorsale che fondendosi danno origine alla testa del pancreas mentre l'origine del corpo e della coda sono principal -mente a carico dell'abbozzo dorsale

il pancreas e un organo roseo di 70-150g di aspetto lobulato(parenchima suddiviso da setti di collagene in lobuli macroscopicamente evidenti) anato -micamente suddiviso in 3 regioni testa,corpo,coda e 2 componenti funzionali endocrina ed esocrina e un sistema di drenaggio che fa capo al dotto di wirsung che gen si apre nel duodeno in un punto prossimale alla papilla di vater;e situato nella regione retroperitoneale pertanto rivestito dal peritoneo parietale post sulla faccia anteriore mentre la faccia posteriore e a diretto contatto con le strutture e organi adiacenti.

stomaco tronco celiaco

duodeno art/vena mesenterica superiore

colon trasverso aorta

milza vena porta e cava inferiore

surreni art epatica

1)componente esocrina rapp 80-85% dell'intero organo e risluta cost. da nume -rose piccole ghiandole=acini che si raggruppano in lobuli=gh tubulo -acinose.

acini contengono cellule epiteliali di forma cilindrica o cubica,sono cellule secernenti basofile sierose che si colorano intensamente con ematossilina (colorito viola) e possidono un abbondante rer e un complesso golgi ben sviluppato;esse sono deputate alla produzione di proenzimi che vengono riversate all'interno del piccolo lume che si trova al centro dell'acino

2)il sistema duttale di drenaggio risulta dall'unione di piccoli e sottili ramuscoli che originano entro gli acini che porta alla fine al dotto pancreatico principale (ed ev dotto accessorio di santorini)

l'epitelio dei dotti e dapprima un epiteliocubico per poi diventare progres -sivamente piu alto qdi un epitelio cilindrico e mucosecernente.

!!!!!!1nb.la maggior parte delle neoplasie origina dal epitelio dei dotti non dei acini;qti dotti se lesi tendono arigenerarsi e qdi da questo tipo di epitelio puo svilupparsi una neoplasia

pancreatite acuta

malattia infiammatoria acuta del pancreas ad eziologia multipla dovuta ad un processo di autodigestione tissutale ad opera di enzimi pancreatici attivati nel sistema duttale e caratterizzato da lesioni (circoscritte o diffuse ) quali edema,emorragia e necrosi nonche da un potenziale coinvolgimento sistemico

dal punto di vista eziologico

60% delle pancreatiti acute sono imputabili ad una litiasi biliare;forma che colpisce principalmente il sesso femminile 60-65 aa

o      teoria del calcolo migrante sec la quale in seguito ad un pasto abbondante/eccesso di alcool si determina contemporaneamente un incremento della secrezione pancreatica e una contrazione energica della colecisti che espelerebbe cosi i calcoli in essa contenuti che possono incunearsi a livello della papilla di vater determinando un ostacolato deflusso del secreto pancreatico o un inversione di flusso del secreto biliare che puo refluire nel wirsung-danno

o      teoria dell'ipertensione duttale sec la quale in presenza di un calcolo incuneato nel coledoco prima della sua confluenza con wirsung si genera un'ipertensione duttale pancreatica che porta alla rottura della parete dei duttuli-danno

30% delle pancreatiti acute sono imputabili ad etilismo cronico;forma che colpisce principalmente il sesso maschile 35-45aa

o      alcool ha un azione citotossica diretta sulle cellule acinari,stimola al secrezione gastrica e pancreatica,stimola la contrazione spastica dello sfintere di oddi attraverso stimoli neurovegetativi il che impedisce il reflusso e favorisce la formazione di aggregati proteici nei duttuli che a loro volta ostacolano il deflusso

8-10% delle pancreatiti acute sono idiopatiche

2% delle pancreatiti acute sono riconducibili ad altre cause

o      post-operatoria o post-traumatica

o      ipercalcemia (iperparatiroidismo acuto o mieloma multiplo-ca come attivatore dei enzimi pancreatici)

o      farmaci(steroidi,furosemide,tiazidici)

o      infezioni virali

o      predisposizione genetica autosomica dominante?????

patogenesi-alla base di una pancreatite acuta sta il processo di autodigestione tissutale da parte dei enzimi pancreatici e il presupposto essenziale perche cio avvenga e l'attivazione enzimatica in sede intra -ghiandolare ancziche in sede enterica e in particolare si tratta della conversione del tripsinogeno in tripsina;il tutto in presenza di un deficit dei inibitori enzimatici alfa1 tripsina e alfa 2 macroglobulina.(qti enzimi risultano pertanto precocemente saturati)

l'attivazione del tripsinogeno in tripsina ha un dupplice effetto

=>azione propria che si traduce con edema,emorragia e necrosi

=>azione mediata dalliativazione di altri enzimi come

o      elastasi che provocano idrolisi delle fibre elastiche dei vasi e del connettivo qdi danno vascolare=emorragia

o      fosfolipasi che trasformano la lecitina in lisolecitina che e tossica per i tessuti=necrosi tissutale

o      calicreina che č un vasodilataore e aumeta la permeabilita vascolare=edema

o      lipasi che trasformano i trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi dando necrosi lipidica=steatonecrosi

dal punto di vista anatomopatologico riconosciamo 2 forme

upancreatite acuta edematosa(pae)

o      qdo c'e soltanto un interessamento stromale con flogosi essudativa,edema diffuso(pancreas tumefato=aumentato di volume) ed iperemia senza segni evidenti di emorragia e/o necrosi

vpancreatite acuta necrotico-emorragica (pane)

o      qdo c'e sia un interessamento stromale che parenchimale con

1)distruzione proteolitica del parenchima pancreatico x necrosi colliquativa di tutti i componenti tissutali da parte della tripsina

2)emoraggia per necrosi peptica e danno parete vascolare ad opera delle elastasi

3)steatonecrosi con autodigestione del grasso interstiziale e lisi delle membrane cellulari ad opera delle lipasi,liberazione di lipidi scissi ad acidi grassi che inglobano calcio dando macchie biancastre opalescenti "chiazze di cera";focolai di steatonecrosi possono essere presenti ovunque siano depositi di tessuto adiposo come grasso peripancreatico,omentomesentere intestinale,parete addominale e persiono grasso sottocutaneo

4)reazione infiammatoria di accompagnamento(granulociti neutrofili)

aree grigio aree blu aree giallo

biancastre nerastre biancastre argillose

distruzione emorragia steatonecrosi

proteolitica

si deve tener presente che il tessuto necrotico rimane sterile per max 10-15 gg dopo di che subentra l'infezione da germi che arrivano per via linfatica dal colon e si ha una wpancreatite acuta ascessualizzata o suppurativa caratterizzata dalla presenza di ascessi pancreatici multipli

l'evoluzione della pancreatite acuta

o   guarigione con fibrosi focale o diffusa del pancreas

o   guarigione con esiti di calcificazioni intraparenchimali diffuse

o   guarigione con formazione di pseudocisti

o   guarigione con quadro di ostruzione intestinale (duodeno)

o   decesso per multi-organ failure

pancreatite cronica

malattia infiammatoria cronica del pancreas ad evoluzione lenta e progressiva caratterizzata dalla trasformazione fibro-sclerotica della componente stromale e l'involuzione della componente parenchimale esocrina ed endocrina della ghiandola e conseguente quadro di insufficienza pancreatica(il processo flogistico interesa qdi in primis il sistema duttale e successivamente il parenchima);coplpisce + freq sesso maschile 30-40aa

si distinguono dal punto di vista eziologico diverse forme di pancreatite cronica di cui le piu importanti sono

upancreatite cronica calcifica-calcificante

o   correlata all' etilismo cronico (anche se in qta categoria entrano anche alcune forme ereditarie a trasmissione autosomica dominante,alcune forme carenziali come la pancreatite cronica tropicale e le forme legate a ipeparatiroidismo);per qto riguarda l'eziologia alcolica la teoria piu accreditata e la teoria dei tappi proteici sec la quale l'abuso del alcool porta attraverso meccanismi nervosi(stimolazione vagale+aumento del tono colinergico) e meccanismi ormonali(riduzione produzione enzimi pancreatici, secretina,diminuzione volume succo pancreatico e della secrezione di bicarbonati)porterebbe ad una maggiore concentrazione proteica del succo pancreatico ;se a qta si aggiunge una ridotta o mancata secrezione della proteina del calcolo che ha come funzione quella di impedire la precipitazione delle proteine e del calcio si formano dei tappi proteici che tendono a calcificare e formare calcoli intraduttali=>proliferazione duttale a monte dell'ostruzione

=>dilatazione dei duttuli ed atrofia dei acini

=>infiltrazione flogistica del interstizio e reazione

fibrosa lungo i dotti e tra i lobuli

vpancreatite cronica da ostruzione

o   correlata alla presenza di un calcolo incuneato nel wirsung,sfintere di oddi o papilla di vater o una stenosi del wirsung (cicatriziale, flogistica,congenita) che ostacola il deflusso del succo pancreatico determinanto stasi a monte,ipertensione duttale e rottura dei duttuli di piccolo calibro con fuoriuscita di succo pancreatico e l'instaurarsi di uno stimolo infiammatorio cronico che porta a distruzione dei acini e fibrosi reattiva

wpancreatite cronica infiammatoria o fibrosi pancreatica non calcifica

o   correlata a fattori autoimmuni o secondaria ad altre patologie dell'apparato digerente(celiachia,sierocromatosi)

macroscopicamente

forma calcifica

e caratteristica la consitenza duradella ghiandola e la presenza di focolai calcifici e calcoli ben evidenti nonche di pseudocisti

forma ostruttiva

e caratteristica la presenza di un calcolo incuneato nello sfintere di oddi e associato ad una colelitiasi (ricordarsi che in qto caso la regressione delle lesioni e possibile dopo la terapia)

istologicamente

la pancreatite cronica si distingue per la fibrosi irregolarmente distribuita,per il ridotto numero di acini che appaiono piu piccoli,con relativo risparmio delle isole di langerhans,per la variabile ostruzione dei dotti a vari livelli e dalla presenza di un infiltrato flogistico cronico

forma calcifica

le lesioni hanno una distribuzione lobulare coinvolgendo parte o intero pancreas;essenzialmente troviamo un atrofia dei acini accompagnata a fibrosi lobulare;dotti dilatati con tappi proteici e/o calcoli e peitelio atrofico,iperplastico o con metaplasia squamosa(x qto e considerata lesione precancerosa) e relativo risparmio delle isole che rimangono intrappolate nel tessuto sclerotico e poi in fase avanzata scompaiono anch'esse

forma ostruttiva

le lesioni hanno una distribuzione non lobulare,l'epitelio duttale e meno severamente danneggiato e sono rari i tappi proteici o i calcoli nel sistema duttale pancreatico

pseudocisti

raccolta infiammatoria priva di rivestimento epiteliale espressione di un mezzo di diffesa dell'organismo volto a circoscrivere del materiale necrotico-emorragico e succo pancreatico ricco di enzimi conseguenti ad un danno parenchimo-dutale del pancreas

40% dei casi rapp una complicanza di una pancreatite acuta soprattutto ad eziologia alcoolica nella quale l'organizzazione della necrosi pancrea -tica porta alla formazione di una tasca il cui contenuto non assorbito mantiene lo stato flogistic nei tessuti circostanti;gen ha latendenza alla regressione spontanea a meno che non sono molto grandi> 6cm o non vanno incontro ad una sovrainfezione batterica (ascessualizzazione)

60% dei casi rapp una complicanza di una pancreatite cronica nella quale la pesudocisti si forma per ritenzione duttale ovvero grazie al processo di cicatrizziale che coinvolge il territorio duttale con ostruzione e formazione di una pseudocisti che si accresce progresivamente;gen non ha la tendenza alla regressione spontaneain qto la sua genesi e legata alla fibrosi del wirsung o di dotti pancreatici che non permette il processo di riassorbimento

a seconda della loro localizzazione le pseudocisti si distinguono in

intrapancreatiche-localizzate all'interno del parenchima pancreatico

extrapancreatiche inter-epato-gastriche

retrogastriche

inter-gastro-coliche

mesocoliche

inter-pancreatico-spleniche

intra ed extrapancreatiche

ectopiche o da infiltrazione vs alto (organi diaframmatici nel mediastino fino al collo ) o vs basso (spazio retroperitoneale ,doccie parietocoliche ecc)

tale formazioni possono essere comunicanti con i dotti escretori-pseudocisti rifornite o non comunicanti con i dotti estretori-pseudocisti spente

la pseudocisti possiede una parete e un contenuto

parete  

tessuto sclero-pancreatico (pseudocisti intrapancretica)

tessuto pancreatico+tessuti circostanti il pancreas(pesudocisti

intra ed extrapancreatica)

tessuto extrapancreatico ed una piccola zona di adesione con il

tessuto pancreatico di origine (pseudocisti extrapancreatiche)

tessuto connetivale reattivo ma senza adesione e lontane dal

parenchima pancreatico(pseudocisti ectopiche)

nello spessore della parete vi e di solito una spiccata reazione infiammatoria con pigmenti ematici,emoraggie in via di organizzazione,precipitati di calcio e cristalli di colesterolo

contenuto

materiale necrotico coagulato misto a liquido grigio-brunastro

liquido torbido grigio-giallastro

liquido limpido -succo pancreatico(raramente)

classificazione neoplasie pancreatiche

neoplasie epiteliali tumori neoplasie non epiteliali

primitivi            

benigne benigne

border line border line

maligne maligne

tumori

secondari

tumori epiteliali benigni

cistoadenoma sieroso

cistoadenoma mucinoso

adenoma intraduttale con aspetti papillari mucoso

teratoma maturo

nb.solo l'adenoma intraduttale e un tumore tipico del pancreas mentre le altre forme sono descitte anche nell'ovaia.

tumori epiteliali borderline

cistoadenoma mucinoso con moderata displasia dell'epitelio

adenoma intraduttale con aspetti papillari mucoso e moderata displasia dell'epitelio

neoplasie solide pseudopapillari

tumori epiteliali maligni

adenocarcinoma duttale(forma nos piu frequente 85% che talvolta puo assumere aspetti particolari)

Acarcinoma mucinoso non cistico

Acarcinoma adenosquamoso

Acarcinoma indifferenziato o anaplastico

Acarcinoma indifferenziato con cellule giganti simili a osteoclasti

Acarcinoma a cellule con anello con castone

Aforma mista con conponente endocrina

cistoadenocarcinoma sieroso

cistoadenocarcinoma mucinoso (non invasivo e invasivo)

carcinoma intraduttale con aspetti papillari mucoso

carcinoma a cellule aciniche (in forma pura e in forma mista con una componente endocrina)

pancreatoblastoma(tumore raro riscontrato in eta pediatrica)

carcinoma solido pseudopapillare

tumori cistici(cenni)

=> rapp 5% delle neoplasie pancreatiche e generalmente si localizzano a livello del corpo/coda del pancreas presentandosi come masse non dolenti a lenta crescita,multiloculate e sono ripieni di materiale sieroso (sempre benigno) o secrezione mucosa

=>la distinzione tra le forme benigne e le forme maligne e possibile solo con l'esame istologico dopo exteresi chirurgica

diagnosi differenziale con cisti non neoplastiche o cisti congenite che sono il risultato di un'anomalia di sviluppo dei dotti pancreatici

Amalattia policistica congenita=associazione cisti pancreatiche,renali ed epatiche

Amalattia di lindau von hipple =associazione di cisti pancreatiche,renali ed epatiche con angiomi retina,cervelletto e tronco cerebrale

si tratta di cisti di 3-5 cm di diametero,dotate di una capsula fibrosa e che contengono materiale chiaro o torbido di carattere sieroso o mucoide ;la membrana liscia e lucente che riveste la cisti all'esame istologico puo mostrare epitelio cubico di tipo duttale o uno strato epiteliale complettamen -te atrofico.

tumori epiteliali maligni

=>sono neoplasie che insorgono dall'epitelio dei dotti escretori (solo 1% origina dai acini) e colpiscono generalmente il sesso maschile tra 50-70aa

=>mortalita elevatissima in qto la neoplasia ha la capacita di svilupparsi in modo silente cosicche al momento della diagnosi raramente e curabile;la sopravvivenza media indipendentemente della terapia e di 2-3 medi dalla diagnosi

sono considerati fattori di rischio per l'insorgenza di un ca. pancreatico

fumo di sigaretta,abuso di alcool e caffe(il caffe chiamato in causa e il decaffeinato in qto la caffeina viene estratta con il tricloretilene che e cancerogeno)

diete ricche di grassi e proteine di origine animale

esposizione a solventi derivati dal petrolio(benzidina,benanaftilamina)

pregressa chirurgia gastrica(gastroresezione)

pancreatite cronica

diabete mellito persistenete/scompensato

la lesione neoplastica puo collocarsi a qualsiasi livello della gh pancreatica ma 60% si localizza a livello della testa

15-20 corpo del pancreas

5% coda del pancreas

15-20% diffuso all'intera ghiandola

macroscopicamente

l'accrescimento neoplastico si presenta come una massa rottondeggiante  di dimensioni variabili (medialmente 3 cm ma puo raggiungere tranquillamente 8-10 cm-raramente scoperto qdo molto piccola e da solo una nodularita iregolare dell'organo) di colorito gialastro/ lardaceo alla superficie di taglio,aspetto scirroso qdo la lesione determina proliferazione del connettivo interstiziale-desmoplasia, consistenza dura e margini mal definiti e chiaramente infiltrativi;spesso presenti aree necrotico-emorragiche nella massa neoplastica

neoplasie della testa

hanno la tendenzza di estendersi oltre l'organo e di invadere duodeno e coledoco con quadro di ostruzione intestinale e ittero;spesso estensione ai linfonodi peripancreatici e portoepatici e metastasi epatiche

neoplasie della coda

hanno la tendenza di estendersi in alto e basso a livello dello spazio retroperitoneale ed occasionalmente invadono milza,surrane,colon trasverso e stomaco;frequente estensione ai linfonodi peripancreatici, gastrici,mesenterici e metastasi epatiche(fegato e interessato in mainera vistosa da noduli tumorali ed e presente epatomegalia)

istologicamente

adenocarcinomi sono gen neoplasie scarsamente differenziate che tendono a formare strutture tubulari abortive o nidi di cellule e in minor misura di neoplasie bene e moderatamente differenziate con ghiandole maligne atipiche,piccole,irregolari e delimitate da cellule epiteliali anaplastiche cubiche o cilindriche che secernono o meno mucina;l'invasione neoplastica e associata a densa fibrosi stromale e alla tendenza alla permeazione perineurale intra ed extra pancreatica

carcinoma adenosquamoso (10% e quello tipico post pancreatite cronica che e responsabile anche della trasformazione metaplastica dell'ep cilindrico in ep pavimentoso)gen presenta caratteristiche estremamente anaplastiche con un tipo di crescita sarcomatide e con formazione di cellule giganti

carcinoma a cellule aciniche si distingue per l'aspetto rigonfio, poligonale ed eosinofilo delle cellule neoplastiche

diffusione neoplastica

per continuita e contiguita alle strutture adiacenti-coledoco, duodeno, stomaco,vena cava,vena porta,milza,reni

per via linfatica ai linfonodi regionali=peripancreatici

superiori-localizzati superiormente alla testa/corpo pancreas

inferiori-localizzati inferiormente alla testa/corpo pancreas

anteriori-linfonodi pancreatico-duodenali anteriori,pilorici (x ca testa) e mesenterici prossimali

posteriori-linfonodi pancreatico- duodenali inferiori,linfonodi deldotto epatico comune e mesenterici prossimali

splenici-linfonodi dell'ilo della milza e della coda del pancreas (x ca coda)

per via ematica-fegato,polmone,peritoneo,ossa/vertebre

classificazione tnm

t-dimensioni del tumore

tis-carcinoma in situ(rarissmo)

t1-tumore limitato al pancreas con dimensioni< 2cm

t2-tumore limitato al pancreas con dimensioni tra 2-6cm

t3-tumore che supera 6 cm e si estende direttamente a una delle seguenti strutture : duodeno,vie biliari,tessuti peripancreatici

t4- tumore che si estende direttamente a una delle seguenti strutture :stomaco,milza,colon,grandi vasi adiacenti

n-linfonodi regionali

n0-non evidenza di metastasi ai linfonodi regionali

n1-metastasi a livello dei linfonodi regionali

m-metastasi a distanza

m0- non evidenza di metastasi a distanza

m1 -metastasi a distanza presenti

prognosi infausta-sopravvivenza media 20 mesi per lo stadio 1 tratto chirurgicamente 2-3 mesi per gli altri stadi