Odontoiatria preventiva

ODONTOIATRIA PREVENTIVA

I problemi che hanno determinato le interferenze occlusali. Abbiamo visto che alcune di esse,quelle anteriori dovevano essere controllate con piccoli sistemi quali spatoline o di un piano inclinato. questo faceva riferimento a quello che una condizione di interferenza occlusale che può comportare uno slittamento del settore anteriore e conseguentemente lo spostamento, può determinare uno sbagliato sviluppo cranio facciale e dell'articolazione a livello dell'ATM. Un dentista Tedesco,esperto in gnatologia, fa un'affermazione molto importante sui problemi al livello dello sviluppo cranio mandibolare: l'occlusione dei denti della mandibola rispetto al cranio,e la relazione fra condilo e mento in rapporto all'ATM. Ciò vuol dire che: siccome il terzo inferiore della faccia è la struttura che può essere modificata nello spazio,in riferimento a come l'occlusione tra le due arcate si stabilisce, automaticamente,in funzione di questa posizione si viene a determinare una posizione al livello dell'ATM, che si adatta a stare dove l'occlusione costringe ad andare. Da questo punto di vista quando si parla di disfunzione cranio mandibolare,parliamo di disfunzioni che attengono a tutto il sistema che consente la funzione masticatoria,rappresentata da l'ATM,i muscoli, dal sistema nervoso, e dal rapporto dato dalle due arcate. In genere da un punto di vista didattico ed eziopatogenetico si suole distinguere in disfunzioni cranio mandibolari intracapsulari, cosiddette Artropatie,poiché determinate da alterazioni che intervengono dentro l'articolazione, e disfunzioni cranio mandibolari extracapsulari,condizioni che creano problemi a causa di condizioni che non sono dentro l'ATM ma in tutto il resto del sistema stomatognatico. Da questo punto di vista la valutazione di schemi che possono consentire anche di avere una valutazione del paziente esauriente,ci permette anche di fare una diagnosi corretta e capire dove sono i problemi,e inizialmente orientarci verso quegli aspetti particolari che ci devono descrivere la disfunzione, o sia anche in funzione di quella che deve essere la prognosi,per capire cosa fare per correggere questa malattia e farla regredire. Queste disfunzioni solitamente li abbiamo nel periodo della dentizione mista,ma anche durante la dentizione permanente; quel periodo in cui lo sviluppo cranio mandibolare si è del tutto avuto, e contemporaneamente a questo si è completata anche la crescita cranio facciale.

E' anche vero che queste disfunzioni potremmo averle anche in età adulto,in cui queste disfunzioni sono più gravi, in quanto si è del tutto perso la capacità di adattamento dell'ATM;quindi lo sviluppo cranio facciale rappresenta una condizione che favorisce l'adattamento e quindi queste variazioni possono essere sopportate dal sistema che non arriva al livello massimo di rottura.

In Particolare quando parliamo di patologie intracapsulari ci riferiamo per esempio alle dislocazioni delle strutture articolari,cioè tra il disco articolare e il condilo mandibolare; dovute maggiormente alle alterazioni occlusali,ma possono essere dovute ad infiammazioni a livello articolare (artriti), infiammazione a livello del liquido sinoviale(sinovite),della capsula(capsulite), o addirittura di quelle strutture che tengono stabilizzato posteriormente il disco ,che se infiammate possono determinare anche un blocco,poiche il condilo non può andare in quelle regioni infiammate. Altre cause di patologie intracapsulari sono dovute a malattie croniche quali le fibrosi, o dovute ai legamenti troppo lassi.

Un dentista comincio a rilevare questo schema che indica i movimenti mandibolari quando vengono registrati con riferimento sul margine del l'incisivo inferiore su un foglio di carta messo verticalmente; notò che in effetti c'è questo particolare tipo di percorso:questa è la posizione di massima intercuspidazione (posizione G),man mano che la mandibola si muove verso in avanti si ha una leggera discesa,poi un tratto orizzontale e una leggera risalita intanto che si arriva al massimo dell'avanzamento. Da questo punto noi potremmo avere la possibilità di aprire al massimo la bocca,avendo questo tipo di percorso da F a E, o tornare indietro. Dalla posizione di massima intercuspidazione,senza andare in protrusiva, si può avere un apertura della bocca e quindi ciò che è stato documentato è che questo movimento ha dapprima un cerchio con un raggio di certo tipo,ma poi,continua ad essere sempre un segmento circolare,ma con un centroide diverso. Questa situazione nella massima apertura è determinata dal fatto che ci sono dei vincoli posteriori che condizionano il movimento mandibolare.

Quindi ci sono delle situazioni dettate dalla posizione dei denti, che determinano lo spostamento dentale, e delle altre situazioni determinate dalla condizione dell'ATM; quindi abbiamo le guide anteriori o dentali e le guide posteriori o evidenziali o articolari; il movimento è doppiamente guidato da situazioni caratterizzate dai denti,e situazioni caratterizzati dall'ATM.

Una condizione che può determinare un'alterazione della funzione articolare sono le interferenze occlusali.

Prima vi ho fatto un esempio di ciò che succede quando c'è un interferenza dentale omolaterale, del settore laterale posteriore,l'interferenza in questo caso tra il versante della cuspide palatina superiore e il versante linguale della cuspide vestibolare inferiore: succede che,se c'è un rapporto così anomalo,nel momento in cui si va in massima intercusoidazione,quindi si va alla ricerca del massimo contatto,questo piano inclinato che c'è tra le due superfici articolari occlusali in questione,comporta che il condilo mandibolare venga spostato e slittato verso l'esterno; quindi questa è una condizione di fatto in cui l'interferenza occlusale omolaterale comporta che il condilo venga spostato verso l'esterno.

Un interferenza occlusale posteriore o trasversale contro laterale può determinare anch'essa una disfunzione cranio mandibolare: vediamo che c'è un interferenza tra il versante palatino della cuspide palatina del superiore e il versante vestibolare della cuspide vestibolare dell'inferiore; succede che nel momento in cui il paziente va in massima intercuspidazione,quindi stringe e chiude,succede che il condilo opposto viene spostato verso l'esterno.

Nel caso dello slittamento della mandibola in avanti,come nel caso del piano inclinato inferiore (determinata da un'interferenza dei denti anteriori),va a determinare un'anomalia della crescita mandibolare,piuttosto che una disfunzione cranio mandibolare. Nel caso dello slittamento della mandibola in avanti noi facevamo il piano inclinato per favorire la vestibolarizzazione degli incisivi superiori. Ci sono delle condizioni in cui la mandibola non viene slittata in avanti,ma spinta e spostata indietro; l'interferenza occlusale di questo genere anteriore si viene a determinare nelle condizioni di seconda classe,seconda divisione,cioè in quelle situazioni in cui gli incisivi superiori sono spostati verso l'interno, e nel momento in cui il paziente va in massima intercuspidazione succede che spinge la mandibola piu indietro.

In questa condizione si viene a determinare una dislocazione del condilo nella regione posteriore,quindi supera il condilo mandibolare e il corpo del disco posteriore nella regione piramidale dove troviamo il legamento piramidale. In questa condizione si ha uno spostamento del condilo che va fuori posto e va a ricoprire il legamento piramidale che può dare una lussazione del disco che si porta d'avanti al condilo e si ha la presenza di rumore quando si cerca di aprire la bocca e quando si va alla massima intercuspidazione, che comporta una spinta della mandibola verso l'interno.

E' anche questa una condizione che avviene alla dislocazione condilo mandibolare per dislocazione occlusale.

Le extracapsulari sono invece quelle condizioni determinate da disturbi a livello dell'ATM,da fatti che non intervengono direttamente nell'articolazione,ma prendono origine da altre strutture,come ad esempio i muscoli; in questo senso ci sono alcune condizioni che sono determinate da alterazioni dei movimenti mandibolari dovuti per esempio ad alterazioni della percezione neuro-sensoriale,propriocettiva dei muscoli stessi, o da alterazioni dovute a stress e affaticamento muscolare o per traumi facciale o per condizioni emozionali,per cui il paziente acquisisce abitudine dannose quali serrare i denti o bruxare; in tutti e due i casi,il rischio che si venga a formare una disfunzione cranio mandibolare extracapsulare è estremamente elevato; siamo quindi davanti a condizioni più gravi,poiché queste patologie sono legate a meccanismi di problemi difficilmente risolvibili, ma dobbiamo andare a curare delle cause di natura psicologica, e cercare di capire le cause che inducono il paziente a queste abitudini viziate.

I sintomi sono di tre tipi: dolore(che può essere nella zona dell'articolazione,nell'angolo della mandibola,a livello del temporale,dell'orecchio) rumore articolare (non sempre percettibile dal paziente,poiché riesce ugualmente ad aprire la bocca senza avere dolore;questo sintomo non è da trascurare perché può portare ad un blocco mandibolare), impotenza funzionale o limitazione funzionale (campanello d'allarme più importante).

Nel periodo della dentizione mista e permanente, si deve evitare di avere abitudini viziate(come appoggiarsi con la mandibola sulla mano),affinché non ci siano delle anomalie,che saranno irreparabili in età adulta. In questo periodo si deve tenere conto anche delle anomalie numerarie,che porterebbero ad una interferenza occlusale; quelli in eccesso sono solitamente i mesiodents, i 3° e i 4° molari e gli incisivi laterali supplementari; i mesiodents, denti anomali, sono facilmente riconoscibili in quanto hanno radice unica e conica,che solitamente si presenta nella zona incisiva,frequentissima nella parte superiore e rara in quella inferiore; è una condizione questa di anomalia numerica in eccesso che spesso ha caratteristiche di ereditarietà,anche se di tipo recessivo. In questo caso la terapia da adottare è quella estrattiva, evitando così che ci siano alterazioni occlusali,per il cambiamento di rapporto tra l'arcata superiore ed inferiore, e alterazioni alveolo dentali,che comportano spostamento degli elementi dentari in una direzione o nell'altra o possono determinare ritenzione negli elementi permanenti che per esempio può far si che l'incisivo corrispondente non riesca ad evolvere(anche se in effetti anche i denti supplementari possono determinare ciò) o la presenza di un grosso diastema interincisivo tra i due incisivi centrali o delle dislocazioni in senso distale o vestibolo linguale. Ma anche gli elementi supplementari, oltre al mesiodent, possono portare a delle anomali a livello occlusale; infatti con un dente in più nell'arcata superiore tutti gli elementi superiori vengono spostati all'indietro,portando ad un'alterazione acclusale,poiché i canini superiori sono spinti più indietro rispetto a quelli inferiori,modificando l'occlusione.

Per le anomalie dovute a difetto dentario c'è da dire che gli elementi dentari che possono andare incontro a queste riduzione sono gli incisivi laterali, i secondi premolari e i terzi molari; portano ad uno sviluppo ridotto del mascellare e conseguentemente si ha una condizione in cui le arcate diventano più piccole e c'è bisogno di un minor numero di denti. In questo caso la soluzione del problema può essere quella di compensare la mancanza di questi denti con lo spostamento di tutti i denti in blocco; quindi un caso di una agenesia bilaterale degli incisivi si deve fare inizialmente una valutazione facciale dell'individuo e valutare se portare posteriormente i denti e mettere un impianto. Per l'immissione della protesi noi dobbiamo valutare il rapporto mesio-distale dei denti superiori con quelli inferiori e determinare se i denti superiori hanno le stesse dimensioni in proporzione a quelli inferiori cosicché da determinare una corretta occlusione. Se abbiamo un caso di macrodontismo,i denti sono troppo piccoli noi andremo ad agire con il composito,cambiando se necessario anche la forma se questi sono anche irregolari, o fare un molaggio se il tubercolo,interessato nell'occlusione,non va a disporsi in maniera congrua.

Il macrodontismo in un incisivo superiore porta ad un problema estetico ma anche funzionale in quanto l'elevata dimensione andrebbe ad alterare la corretta occlusione; in questo caso,visto che non possiamo tagliare il dente potremmo andare ad ingrandire il dente vicino per migliorare il punto di vista estetico,e mettere l'apparecchio ortodontico.

L'uso di alcuni farmaci come le tetracicline e glucortisoidi potrebbero portare ipoplasia dello smalto in varie zone del dente(poiché gli adamantoblasti non lavorano più bene),causando un danno solo estetico se il paziente ha un ottima igiene orale;se ce l'ha scarsa andrà incontro a carie.In questo caso quello che possiamo fare è la conservazione della struttura dentale.

Per anomalie di serie e posizione dobbiamo distinguere fra gli effetti negativi che possono portare: ectopia(posizione del dente anomale ma in vicinanza della sede normale;es il dente è vestibolarizzato o palarizzato),trasposizione(abbiamo l'inversione della posizione dei denti,della normale sequenza),eterotopia (il dente si trova lontano dalla sua sede anatomica come per esempio degli elementi dentari che si formano nella zona mascellare,anche nella branca montante della mandibola o addirittura nel collo del condilo mandibolare).In questo caso (eterotopia),noi dobbiamo andare a valutare in che stato evolutivo è il dente,la posizione e lo sviluppo della radice,lo spessore dell'osso e il rapporto dei tessuti molli,si può riportare il dente nella sua sede anatomica o aprire uno spazio fra il primo ed il secondo premolare,ed usare il canino al posto del primo premolare. In questo caso ci potrebbero essere però dei problemi dovuti per esempio all'interferenza della cuspide palatina del primo premolare determinando un scorretto movimento articolare;agiremo andando a rimodellare le cuspidi facendo un molaggio selettivo.Se la mandibola si sposta verso sinistra il canino va a sbattere con la cuspide palatina del premolare superiore.

Nelle anomalie di serie e posizione che interessano tutti i denti abbiamo tre caratteristiche che possono interessare tutti i denti soprattutto quelli del giudizio: versione,il dente si trova inclinato rispetto il suo asse lungo verso l'avanti o verso l'indietro,avendo una mesoversione o disto versione,verso l'interno o verso l'esterno,linguloversione e vestibolo versione,gressione,quando il dente si trova spostato secondo il suo asse lungo,ma mantenendo la direzione del suo asse,verso l'interno o verso l'esterno,vestibologressione e lingulogressione, rotazione,il dente si trova nella sua sede,ma completamente rotato,come per esempio nei premolari rotati di 90°,la cuspide vestibolare ce la ritroveremo mesialmente o distalmente;queste anomalie vengono corrette con l'ortodonzia ,all'inizio che si vengono a presentare queste gressioni e versioni e rotazioni.in effetti noi dobbiamo andarli a scorgerle all'esordio(scopo dell'odontoiatria preventiva).

Si parla di estrusione chirurgica ortodontica,quando il dente è ancora dentro all'osso,tramite un sistema di aggancio e trazione lo si tira fuori spostandolo in direzione,guadagnando,nel caso di un soggetto giovane visto in foto,l'incisivo laterale e una migliore occlusione,poiché il premolare si era spostato al posto del canino,quindi si era rovinata tutta l'occlusione,e il canino al posto dell'incisivo laterale.

Per risolvere questi problemi dobbiamo prima individuare la corretta evoluzione dei denti:

dai 5 ai 7 anni erompono i primi molari permanenti,parliamo dei molari dei sei anni,fra i sei e gli 8 anni massimo avremo l'eruzione degli incisivi centrali sia inferiori che superiori,seguiti dai laterali;attorno i 9e1/2- 10 anni abbiamo l'eruzione dei primi premolari; i secondi premolari erompono prima nell'arcata superiore;gli ultimi denti ad erompere nel settore laterale sono i canini superiormente ed i secondi premolari inferiormente. Dopodiché nascono i 3° molari a 25 anni.

Da 8 anni a 9e1/2,non nascono denti e questa fase è chiamata Intertransizionale; a 10 anni nell'arcata inferiore si ha l'escoriazione del canino deciduo,a 10 anni e mezzo escoria il primo premolare a 11 anni escoria il secondo. Questa è l'eruzione dentale più frequente e più favorevole,ma non è assoluta.

Nell'arcata superiore a 10 anni erompe il primo premolare,a 10 anni e mezzo il secondo premolare a 11 anni il canino. Sopra l'ultimo che nasce è il canino,sotto il secondo premolare. La deviazione dell'eruzione di un anno è fisiologica. L'alterazione della corretta sequenza di eruzione può essere determinata da una perdita anticipata del dente deciduo o per trauma o per carie; in questo caso se non si provvede a conservare lo spazio si ha una riduzione dell'arcata dentaria e si ha difficoltà nell'eruzione dentaria,alcune volte può succedere però che i denti decidui a causa di infezione e di processi suppurativi,si va incontro ad un processo di distruzione del processo alveolare dentale al di sopra del germe, per una comparsa granulomatosa, che appare radio trasparente;la perdita del dente deciduo siccome è accompagnata dalla mancanza di osso al di sopra del germe,comporta nel cavo orale la presenza del germe del dente permanente;nel caso della perdita del dente per carie,si ha la migrazione dei denti vicini verso la zona della perdita ossea,determinando uno spostamento dell'occlusione. A volte si possono avere alterazioni dell'eruzione dentaria a causa di patologie chiamate anchilosi dentali in cui si ha la perdita dello spazio periodontale e la perdita del legamento periodontale;il dente rimane saldato con l'osso,e non si riesce nemmeno tanto facilmente ad estrarlo. In questo caso i denti in anchilosi impediscono al dente permanente di erompere; i segni clinici del dente in anchilosi sono dati dalla presenza di una intraocclusione, cioè il dente in anchilosi si trova più in basso rispetto agli altri denti;il secondo segno clinico è dato da un rumore squillante alla percussione;il terzo segno clinico è riscontrabile con l'esame radiografico che ci permette di vedere l'assenza dello spazio periodontale. Non è facile estrarre il dente in anchilosi, poiché questo è saldato all'osso e la manovra estrattiva può determinare la rottura dell'alveolo e in alcuni casi,la rottura mandibolare,questo perché sotto il dente deciduo anchilosato,che si trova più basso rispetto agli altri denti,troviamo il germe del permanente,che a causa del dente deciduo anchilosato,anche questo si trova più in basso del dovuto,e maturando nella mandibola,fa si che nella parte inferiore si riduca la cresta mandibolare,e una brusca manovra può determinare la rottura; in questi casi la manovra da effettuare è quella di scollare la gengiva ed andare a staccare la parte di osso saldata alla mandibola con dei processi cauti con delle frese,formando un neo-aleveolo, affinché la mandibola stessa non si rovini.

In alcuni casi,la presenza di un affollamento dentario,a causa di un mancato attenzionamento, può portare a patologie quali la gengivite, che può essere seguita da parodontite marginale anche molto seria; in questo caso si ha la presenza di una gengiva retratta, di una radice scoperta e conseguentemente di un rischio che il dente venga escoriato; affinché non si determini questa situazione bisogna fare una valutazione di com'è l'occlusione e poi fare due procedure molto semplici: una consiste nel molaggio selettivo interprossimale del dente deciduo vicino,per creare più spazio; altre volte in base allo sviluppo degli elementi dentari si può fare un'estrazione seriale; quindi il molaggio mesio distale delle corone rappresenta un mezzo pre prevenire una discrepanza alveolo dentaria di grado lieve; per le discrepanze alveolo dentarie gravi possono comportare un'estrazione del dente deciduo, ma in questo caso,siccome la mancanza di spazio che abbiamo in un settore poi si riflette in ciò che è la dentatura successiva,quindi con l'estrazione del dente deciduo noi non stiamo risolvendo il problema,ma lo stiamo solo rinviando al periodo della dentatura mista; in questo caso se non si è fatto una corretta correzione del paziente i problemi saranno ancora più accentuati nel periodo della dentatura permanente;invece se si capisce che lo spazio non è sufficiente si fa l'estrazione del deciduo prima e del permanente dopo (per questo chiamata SERIALE),sempre secondo lo schema dell'eruzione dentale. Il caso si discrepanza(affollamento) lieve è fino a 1-2 mm(si fa il molaggio selettivo della corona), di grado medio fino a 3-4mm (si può fare o il molaggio o l'estrazione),di grado grave,oltre 5mm,dobbiamo prendere in considerazione di diminuire il numero dei denti( forse è consigliabile eliminare il premolare).