I Micobatteri

I micobatteri sono bacilli lunghi da 2 a 4 mm, capaci, occasionalmente, di dar vita a forme filamentose lunghe fino a 15 mm. Sono aerobi, asporigeni, immobili e acapsulati. Tutti i micobatteri sono accomunati da una caratteristica proprietà tintoriale della acido-resistenza: colorati con carbolfucsina, mantengono la colorazione rossa anche se sottoposti a forti decolorazioni.

La colorazione più usata è quella di Ziehl-Nielsen: si tratta per 2-3 minuti il preparato con soluzione di fucsina (addizionata con acido fenico - carbolfucsina), e si decolora il tutto con una soluzione di HCl al 3% in alcool etilico per circa 45 secondi; si ricolora, poi, con il blu di metilene; il risultato finale è la presenza di micobatteri rossi in campo blu. Colorati con il metodo di Gram, risultano gram⁺, per la colorazione non perfetta (colore violetto).

L'acido resistenza è dovuta alla presenza di un sottile strato di peptidoglicano ed uno strato esterno di lipidi ed acidi micolici (cere). Tra queste cere, la più importante è la cera D, che è un dimilcolil-trealosio (diestere del trealosio con acido micolico); i micobatteri, per la massiccia presenza di lipidi, sono idrofobi e tendono a crescere in lunghe file parallele, grazie alla cera D, definita anche fattore cordale; questa è, infine, molto immunogenica.

Tutti i Micobatteri hanno una caratteristica crescita lenta.

Micobacterium Tuberculosis

A differenza degli altri micobatteri, M. Tuberculosis è un aerobio obbligato e cresce bene in terreni di coltura semplici e contenenti glicerolo come unica sorgente di carbonio.

La tubercolosi è, essenzialmente, una patologia di natura polmonare e diffonde da uomo ad uomo, attraverso la saliva, starnuti e tosse. Il primo contatto si verifica, spesso, nell'età scolare e l'infezione può subire diverse evoluzioni.

Antigeni e fattori di virulenza

Antigeni polisaccaridici (arabinogalactani).

Antigeni proteici (citoplasmatici e debolmente immunogeni, responsabili della sensibilizzazione di tipo allergico che si instaura durante l'infezione tubercolare).

Lipidi e Cere (soprattutto la cera D, che è il fattore cordale).

Resistenza all'azione degli anticorpi e del complemento (necessaria attivazione dell'immunità cellulo-mediata).

Resistenza alla fagocitosi.

Induzione dell'apoptosi nelle cellule ospiti.

La TBC si presenta con febbre, dolore toracico, emottisi, perdita di peso, astenia, eritema nodoso e calcificazioni polmonari, linfadenite.

Evoluzione dell'infezione

Infezione primaria

Il focolaio iniziale della TBC primaria è il complesso di Ghon, costituito da una lesione parenchimale subpleurica, posta nelle immediate vicinanze delle scissure interlobari. Nella maggior parte dei casi i pazienti sono asintomatici e la lesione va incontro a fibrosi e calcificazione. Il processo infiammatorio è di natura essudativa (infiammazione acuta mesenchimale). Si ha lieve compromissione dei linfonodi mediastinici e la lesione è definita complesso primario.

TBC polmonare secondaria (riattivazione)

La riattivazione di una infezione precedente è legata alla disseminzione dei bacilli tubercolari, che vanno a localizzarsi in un zone provviste di un'elevata tensione di ossigeno, come gli apici polmonari.

Il focolaio di lesione è inferiore ai 3 cm ed i linfonodi regionali sviluppano i segni di infezione attiva. Nei casi favorevoli il focolaio sviluppa una piccola area di necrosi caseosa che non va incontro a cavitazione. Si ha, quindi, un progressivo incapsulamento della lesione da parte di tessuto fibroso, con formazione di cicatrici fibrocalcifiche residue. [1]

Istologicamente sono presenti granulomi coalescenti: Negli stadi iniziali c'è una fuoriuscita di neutrofili, sostituiti, dopo circa 24 ore, da monociti, nel tessuto definiti macrofagi, che svolgono attività fagocitaria. Nell'arco di 48 ore, la maggior parte dei microbi è stata fagocitata, ma il M. tuberculosis ha la proprietà di replicarsi all'interno dei macrofagi. Le cellule fagocitarie sopravvivono fondendosi in cellule epitelioidi e poi in cellule giganti di Langhans; queste, di solito, possono trovarsi al centro del granuloma, il centro del gruppo delle cellule epitelioidi, dopo circa 2 settimane dall'infezione. Le cellule epiteliodi sono racchiuse da linfociti, plasmacellule e fibroblasti (e il collageno da loro prodotto). La necrosi del centro del tubercolo, determina la formazione di un colliquato giallo-grigiastro, con consistenza caseosa: necrosi caseosa. Il materiale liquefatto può contenere una grande quantità di microbi che possono essere disseminati in tutto l'organismo. Il tubercolo può, però, evolvere anche verso fibrosi, associata spesso a deposito di sali di calcio, calcificazione distrofica, che circoscrive il processo determinando guarigione clinica. [2]

TBC caseosa con cavitazione

Le necrosi continue dei granulomi, nel corso del tempo, possono cavitarsi e le pareti della cavità sono ricoperte da materiale caseoso grigio-giallastro e bordate da tessuto fibroso. Il materiale infetto può diffondere attraverso i rami bronchiali ad altre sedi del polmone e delle vie respiratorie, o può avere disseminazione miliare ematogena.

TBC miliare

La TBC miliare può far seguito alla disseminazione linfo-ematogena. Il midollo osseo, il fegato, la milza e la retina sono gli organi più facilmente colpiti. Si repertano focolai di dimensioni variabili, ben circoscritte, di colore bianco-giallastro e di consistenza aumentata; possono essere necrotici e cavitari.

Broncopolmonite tubercolare

Questa è un'evenienza nei pazienti altamente reattivi e fortemente sensibilizzati. L'infezione si diffonde velocemente a tutto il parenchima, producendo broncopolmonite diffusa, od un consolidamento essudativo lobare, definito tisi. È una forma molto aggressiva, e non si repertano tubercoli ben riconoscibili.

Differenza tra infezione e malattia conclamata

Laboratorio

Diagnosi diretta: sull'espettorato si effettua un esame batterioscopico ed un esame colturale.

Batterioscopico: si effettua mediante la colorazione di Ziel-Nielsen; ci permette di sapere se ci si trova di fronte ad un'infezione da micobatteri.

Colturale: in terreni semplici con glicerolo o arricchiti con tuorlo d'uovo e fecola di patate; il limite di quest'esame è il tempo, perché ha una media di 40 giorni. La colonia di M. Tuberculosis è rigogliosa, con leggera pigmentazione giallastra, definita eugonica. Tutti gli altri hanno colonie disgoniche, per la crescita molto più stentata.

Prova biologica: inoculazione in cavia che può decedere.

Diagnosi indiretta

Tubercolina: ricerca della risposta cellulo-mediata con l'inoculazione di PPD (purified protein derivative - precipitazioni successive con solfato di ammonio). Questa reazione, se positiva, indica solo il contatto pregresso con l'agente infettivo. Può avere valore diagnostico solo quando si osservi il passaggio della reazione negativa a positiva in breve tempo.

Prevenzione

Vaccinazione mediante B.C.G., allestito con una variante apatogena di M. Bovis, scoperto per caso da Calmett e Guerin. Sono presenti, infatti, antigeni crociati.

Terapia combinata per circa 30 giorni

Isoniazide: 300-400 md/die adulto - 10-20/mg/kg/die bambino per os + e.v.

Pirazinamide: 1,5 g/die adulto - 20 mg/kg/die bambino per os.

Rifampicina: 600 mg/die adulto - 10/20 mg/kg/die bambino per os.