Menopausa

MENOPAUSA

La menopausa coincide all'ultimo ciclo della donna, non possiamo dire che sia l'ultimo ciclo fertile; il periodo infertile deto Climaterio comincia qualche tempo prima quando i cicli sono anovulatori. Il climaterio è il periodo che segue e precede l'ultima mestruazione

IL CLIMATERIO PREMENOPAUSALE O PREMENOPAUSA, CHE E' IL PERIODO CHE PRECEDE LA MENOPAUSA DURANTE IL QUALE LA FUNZIONE OVARICA SI RIDUCE PROGRESSIVAMENTE

IL CLIMATERIO POSTMENOPAUSALE O POSTMENOPAUSA, CHE E' IL PERIODO CHE SEGUE LA MENOPAUSA

Nel climaterio compaiono quelle manifestazioni che poi saranno più evidenti nella menopausa. Il climaterio può precedere anche di 2 anni la menopausa.

Nella perimenopausa compare la sindrome climaterica con delle manifestazioni cliniche importanti dovute all'ipoE ma anche da fattori intrinseci della donna. Per menopausa si intende ultima non solo l'ultima mestruazione ma un periodo più complesso in quanto abbiamo una cessazione della steroidogenesi ovarica con iopoE.

A questo punto dobbiamo distinguere vari tipi di menopausa: quella spontanea nelle nostre zone avviene sui 50-51 anni. Se un a pz viene da noi e ci dice che è in menopausa chirurgica noi chiediamo se ha sintomi e se sono state asportate le ovaie.

Per quanto riguarda la condotta chirurgica un tempo, si asportava tutto; per patologie dell'utero, si faceva anche l'ovarectomia per evitare la sindrome dell'ovaio residuo, che non ha incidenza elevata però esiste,quando ancora il problema menopausa non era sentito,ma questo determinava a pz di 40-45 anni una menopausa chirurgica indotta in cui toglievamo 5 anni di estrogeni naturali, e bisogna considerare la sintomatologia e le complicanze delll'ipoestrogenismo;inoltre vi è stato il boom della terapia sostitutiva per cui non ci si poneva il problema che la pz non avesse più l'ovaio .Successivamente sono stati fatti vari studi WHI sul rischio ccv+ mammario, HERS sul rischio ccv, e uno studio britannico sul rischio mammario. Oggi vi sono nuove linee guida dell'HRT, che no riguarda solo i ginecologi ma i medici di base,in cui è importante valutare le indicazioni e le controindicazioni, per cui se prima davamo la pillola a tutte le pz,perchè . se tutti i problemi della menopausa venivano risolti con E/P perché non farla?'? adesso si sta ritornando alla conservazione dell'ovaio, che da alcuni viene lasciato anche in prossimità della menopausa per conservare la produzione di testosterone endogeno che se diminuisce determina una diminuzione della libido. Questo per dire che quando parliamo di menopausa chirurgica la pz non deve avere le ovaie. La menopausa non chirurgica è quella di tipo ormonale con analoghi GNRH, in cui la pz presenta i sintomi della menopausa, ma è reversibile quando viene sospesa e si fa un trattamento di 6 mesi, si fanno intervalli, li diamo anche in caso di fibromi che danno emorraggie sia che siano piccoli, sia si possono fare pre-intervento chirurgico.

La << del numero di ovociti più la mancata sensibilità a LH,FSH porta in menopausa ad un >> di FSH. Si considera menopausa, per convenzione, l'assenza di mestruazione per 10-12 mesi con un >> di LH,FSH e ipoestrogenismo, infatti si passa da uno stato ( Climaterio) di irregolarità mestruale,oligomenorrea alternati a periodi di amenorrea, fino alla vera amenorrea. Di fronte ad un amenorrea fare sempre il bhcg! Perché vi sono stati vari casi di menopausa che poi hanno avuto un ovulazione e sono rimaste in gravidanza.

Quadro ormonale in gravidanza:

>> FSH, LH

<<estradiolo

<<estrone

<< rapporto estradiolo/estrone

<< precursori androgenici

<< progesterone fino ad non averne più

Durante la vita fertile gli E si formano di più a livello ovarico, mentre nella menopausa dipendono dalle aromatasi che si trovano nel tessuto muscolare e adiposo, quindi è importante valutare la concentrazione dei precursori; dicevamo che non tutte le donne hanno la stessa sintomatologia,e questo dipende dal grado di estrogeniamo infatti la donna magra non produce estrogeni, mentre l'obesa sì.

I soggetti che producono E sono a rischio, perché determinano una proliferazione endometriale con iperplasie semplici che possono diventare atipiche, ed essendo una proliferazione che non è bilanciata dal progesterone e sono a rischio di K. Quindi l'eccessivo tessuto adiposo porta ad un rischio del K mammario e patologie endometriali, ma d'altro canto, vi è una protezione contro l'osteoporosi e ha meno sintomatologia. L'e/p non da problemi a livello endometriale perché la terapia è bilanciata, mentre il progestinico,( che viene data alla pz isterectomizzata) da solo, det un rischio di K mammario, e il solo E da K endometrio; gli americani all'inizio ( anni 70) davano solo E, con brutti risultati, per cui dopo queste valutazioni comincia l'associazione e/p.

regola: finchè c'è l'utero dobbiamo sempre dare il progestinico, in forma di E/P , se è isterectomizzata solo P;il P da problemi di coagulazione, ma adesso con la resettoscopia si fa un'ablazione endometriale e si elimina il problema. Oggi diamo E/P solo in presenza di patologia vasomotoria importante, bisogna considerare tutte le modificazioni che accadono , vi è una modificazione virilizzante del grasso, al punto che prima della menopausa noi abbiamo dei fattori protettivi, dopo la menopausa il rischio di eventi cardiovascolari è addirittura superiore a quello dei maschi, e questo è il motivo per cui sbagliando si pensava che la terapia sostitutiva facese bene al cuore.. ma ovviamente non è così!

L'ipoE è correlato ad un'accelerazione di perdita di densità ossea , con osteopenia che poi lascia posto all'osteoporosi, ma questo dipende dalle caratteristiche della donna ( fumo, magrezza,sedentarietà,)per cui vi sono delle caratteristiche etniche, ambientali,. Alla 3° decade di vita vi è il picco di massa ossea; la struttura ossea dipende dal sesso, razza, anche dal tipo di vita che è stata condotta, dalle abitudini di vita, dall'alimentazione,dall'assunzione di alcuni ff come eparina, barbiturici, che interferiscono con la crescita ossea. L'età è un fattore che determina un '>> dell'assorbimento osseo, e se il picco è stato buono, si può arrivare ad una condizione di osteopenia e non di osteoporosi, in menopausa si arriva alla diminuzione anche del 5% della massa ossea. Oggi vi è una promozione all'educazione sanitaria, vi è una grande spesa sanitaria per il problema dell'osteporosi . Prima tutte le donne in menopausa facevano la MOC,con costi notevoli, ora, con i LEA, vi sono indicazioni precise: menopausa chirurgica, menopausa precoce (<35°), familiarità; quindi bisogna individuare i soggetti a rischio e si fa per seguire l'efficacia del trattamento. Se una donna ha una patologia vasomotoria, le do E/P così risolvo anche il problema dell'osteeoporosi, ma se la donna ha solo problemi di osteoporosi dò i bifosfonati così prevengo il K mammario che è una controindicazione all'E/P. L'ipoE agisce anche sull'uretra e vescica, inoltre det un >> HDL e anche di trigliceridi, motivo per cui, non possono essere dati a una pz con ipertrigliceridemia( questo vale anche a scopo anti-contraccettivo).

                 

Menometrorraggia =mestrazione abbondante e allungata

Metroraggie= perdite di sangue tra un ciclo e un altro

Nella menopausa abbiamo una distribuzione androide, noi diciamo che da pera ci trasformiamo a mela. Una donna in climaterio necessita un controllo tiroideo, perché vi possono essere dei noduli che possono diventare maligni. Può comparire un'intolleranza al glucosio e insulino-resistenza, e riscontro frequente di IPA.

  

Una domanda frequente è le cause delle metroraggie in post-menopausa e s i risponde K endometrio,ma al primo posto vi è l'atrofia,che è nella maggiore % dei casi, ma cmq dobbiamo lo stesso indagare!!!

La donna vede ancora la menopausa come la perdita della fertilità che può creare gravi problemi di accettazione, che al giorno d'oggi sono un po' superate, ma che possiamo cmq ritrovare in alcune pz.

Solo chi ha situazioni di depressione precedente sviluppa depressione in menopausa, che viene causata dal progestinico. I sintomi si distinguono in precoci, intermedi e tardivi, quelli intermedi ( che lei ha masso nei tardivi)i sono quelli dell 'atrofia. L'utero si involve, le ovaie pure,nella cute vi sono modificazioni perché gli E intervengono sul collagene, quindi cominciano a formarsi le rughe,perché viene meno il collagene che da sostegno alla cute. La sintomatologia vasomotoria ( vampate di calore) può essere confusa con quella depressiva, bisogna fare DD con i sintomi dell'insonnia, vampate la pz non ha un solo sintomo, ma ha tutti questi sintomi che rientrano nella Sindrome Climaterica.

Vi sono modificazioni della sfera sessuale come << desiderio, << libido, ma alla base di ciò vi è l'atrofia, con la trasformazione di una struttura che diventa più rigida e sottile che causa dispaneuria. La portio è punteggiata di rosso, è la così detta colpite petecchiale dovuta al fatto che l'epitelio pluristratificato ( basale, parabasale, intermedio e superficiale) col passare del tempo, si assottiglia,diminuiscono e i fornici, per cui riusciamo a vedere i vasi che stanno nel derma e che appaiono come piccole punteggiature rosse, sparse, ( nb. Da non confondere con la colpite a fragola da infezione da tricomonas!).questo determina dispaneuria, per questo a lungo andare vi sono delle alterazioni della sfera sessuale,e possiamo prevenire anche problemi di coppia, dando dei lubrificanti, inoltre vi può è un maggiore traumatismo e vi può è un aumento delle infezioni con alterazione del ph vaginale, perché diminuisce il glicogeno, non vi sono lattobacilli e vi è un >> del passaggio di germi che determinano infezioni es. E.Coli, che si trova nelle vicinanze con produzione di cistiti. Il prurito vuvlvo-vaginale spesso non è correlato alle infezioni ma solo all'atrofia.

          

Gli E inibiscono il riassorbimento << le interleuchine come IL6.

Nella prima fase della menopausa vi è perdita di tessuto spongioso, mentre l'osteoporosi senile vi è una perdita della corticale. Al di sotto dei 65 anni andremo a fare una valutazione della cv. Infatti, la vertebre contengono la spongiosa, mentre al di sopra dei 65 anni faremo una valutazione del femore, confaremo quindi una total body!

Per valutare se il soggetto è osteoporotico l'OMS ci ha dato dei valori che sono il      T-score, che definisce la deviazione standard rispetto il normale

T-score     -1/-2.5 osteopenia > 2.5 osteoporosi >2.5 + fratture osteoporosi grave

Le fratture + frequenti sono quelle della cv, che sono misconosciute, perché passano come un semplice dolore.

Una sola frattura è un fattore di rischio dell'evento di una seconda frattura entro l'anno. È Importante la diagnosi, perché se non si interviene subito le conseguenze sono gravi.