Leishmaniosi

Le leishmaniosi sono malattie infettive provocate da protozoi del genere Lishmania, parassiti dell'uomo e di numerosi animali domestici e selvatici, trasmessi per mezzo di un insetto vettore, il flebotomo. Esistono, nell'uomo, una forma viscerale, una cutanea ed una muco-cutanea.

Epidemiologia

L'insetto vettore è rappresentato dalle femmine di numerose specie di flebotomi (sottofamiglia Phlebotominae). Il serbatoio naturale più comune è il cane, ma anche alcuni roditori. In India, zona endemica, il serbatoio è spesso l'uomo.

La leishmaniosi è presente anche nel bacino del Mediterraneo, in Asia Centrale ed in vari parti dell'Africa e dell'America meridionale. In Italia è molto diffusa la L. Infantum.

Eziologia

Le leishmanie appartengono alla famiglia delle Trypanosomatidae e sono protozoi asessuati, che si riproducono per scissione binaria.

Esistono diverse famiglie. Ha assunto significato tassonomico l'analisi del pattern isoenzimatico che, in base alla mobilità elettroforetica, permette di classificare le leihmanie in differenti zimodemi. I ceppi sono prinipalmente due, in base alla clinica:

Dermotropici: L. Tropica, Major, Braziliensis e Panamensis.

Viscerotropici: L. Infantum.

Ciclo vitale e patogenesi

Le leishmanie svolgono parte del loro ciclo vitale in un mmmifero e parte in un insetto vettore.

Nei mammiferi il protozoo si presenta in forma amastigote, cioè priva di flagello, ovalare, con diametro maggiore di 2-4 mm e citoplasma ialino; presenta un nucleo rotondeggiante (trofonucleo) ed un micronucleo bastoncellare (cinetoplasto).

Negli insetti vettori il parassita è in forma promastigote, flagellato, allungato.

Quando il flebotomo punge l'uomo, i promastigoti no subito fagocitati dagli elementi del sistema reticolo-istiocitario presenti nella pelle e si trasformano in amastigoti. In corrispondenza del punto d'entrata si verifica una lesione primaria, caratterizzata dalla proliferazione di istiociti, plasmacellule e altri. Le leishmanie sono capaci di moltiplicarsi all'interno di tali cellule che sono distrutte. Si liberano, così, altri parassiti amastigoti. L'evoluzione della malattia è legata ai processi di immunità cellulo-mediata,[1] perché se questi sono attivi ed efficaci, la malattia resta circoscritta al punto d'entrata e si ha la forma cutanea.

Al contrario, se i processi di ICM sono blandi, si ha diffusione dei parassiti in altri organi ricchi di cellule del sistema reticolo-istiocitario, con la forma viscerale. La forma muco-cutanea è una forma intermedia.

Clinica

Leishmaniosi viscerale

È data da Leishmania Infantum, trasmessa dai flebotomi Ph. Perniciosus e Perfiliew.

Il periodo d'incubazione dura uno o due mesi e, spesso, il punto d'ingresso è contraddistinto da una placca d'infiltrazione eritematosa o vascicolare che regredisce rapidamente. È presente in due forme:

Infantile: è la più comune nel Mediterraneo. L'esordio è insidioso con astenia, malessere, pallore (grigio), dimagrimento, diarrea ed ascessi febbrili (febbre anarchica - febbre intermittente biquotidiana). Altri fattori principali sono la spiccata epatosplenomegalia, cui è legata l'adenomegalia e l'anemia ipocromica, cui è legata la leucopenia e la piastrinopenia ed iper-g-globulinemia policlonale. Sono favorite infezioni batteriche.

Adulta o Kala-Azar: Kala-Azar significa "malattia nera"; questa forma è legata a lesioni cutanee iperpigmentate alla fronte ed agli zigomi.

L'incubazione varia da uno a diversi mesi. L'esordio è brusco, molto violento, con uno stato febbrile anarchico. I segni e sintomi sono come quelli della forma infantile, ma con assenza di diarrea.

Leishmaniosi cutanea (del vecchio mondo)

È presente in due forme diverse:

Secca: sostenuta da L. Tropica trasmessa da Ph. Sergenti; è a diffusione urbana e le riserve sono i cani. Ha un periodo d'incubazione di alcuni mesi. La malattia inizia con una macchia rossa che si trasforma lentamente in un nodulo duro, rosso; la cute soprastante si presenta sottile con squame e la sede più colpita e il volto e la cute esposta. Si forma, poi, una crosta spessa, tenace. L'evoluzione è lenta e la guarigione è spontanea dopo mesi. Residua, spesso, una cicatrice deturpante.

Umida: sostenuta da L. Major trasmessa da Ph. Papatasii; è a diffusione rurale e le riserve sono alcuni roditori selvatici. Si caratterizza per l'evoluzione più rapida e per la formazione di un'ulcera di ampio diametro (2-8 cm), a fondo papillomatoso, ricoperto da materiale sanioso.

Leishmaniosi muco-cutanea (del nuovo mondo)

È sostenuta da L. Braziliensis e L. Panamensis, trasmesse da diverse specie di flebotomi appartenenti alla famiglia Lutyomya). Questa forma è più grave della forma cutanea per la tendenza ad estendersi alle mucose, sia per contiguità che per metastasi. La lesione è distruttiva e colpisce le fosse nasali, la bocca o il palato, con possibilità di superinfezioni e sepsi.

Diagnosi

Vanno analizzati oculatamente tutti gli stati febbrili duraturi con andemento sballato, associate a splenomegalie.

È sempre presente la triade febbre, epatosplenomegalia ed anemia con leucopenia.

L'esame di certezza è il puntato midollare, ed in seconda istanza, il puntato splenico o epatico (rischiosi). Nelle forme cutanee si ricerca il parassita nel materiale prelevato dalle lesioni. Esiste la possibilità di effettuare colture su terreni bifasici. Si possono anche ricercare Ab specifici.

Sierologicamente:

Anemia ipocromica normocitica.

Leucopenia.

Iper-g-globulinemia policlonale.

Fissazione del complemento verso i micobatteri (BCG liofilizzato).

Profilassi

Lotta agli insetti vettori ed eliminazione dei serbatoi.

Terapia

Sali di antimonio: Glucantim - N-metilglucamina antimoniato; iniettabile im per 4 settimane - Pentostam - sodio stibogluconato. Tutti questi hanno particolare epato-tossicità e miocardio-tossicità.

Amfotericina B liposomiale: Ambisone; è un antimicotico ed è il farmaco di prima scelta per la capacità di essere inglobato dalle cellule del SRE. 3mg/Kg/die per 5g.

Cosa succede nell'HIV?

Le leishmanie, al contrario di quel che succede nel pz immunocompetente, si ritrovano anche nel sangue in forma flagellata (simil-promastigote), insidiandosi nel tratto digerente, nella cute e nella lingua. Il decorso è caratterizzato da molte recidive. Nell'HIV i ceppi dermotropici sono così poco controllati che determinano anche la patologia viscerale.

Nel paziente HIV⁺ sono spesso assenti Ab e per la diagnosi ci si deve affidare all'isolamento del parassita.