La madre tossicodipendente

La gravidanza di una donna tossicodipendente rappresenta sempre una situazione a rischio e in quanto tale necessita di una maggiore attenzione e di un più stretto monitoraggio. Il rischio non dipende esclusivamente dagli effetti negativi che le sostanze di abuso possono determinare direttamente sull'organismo materno e fetale, ma spesso si associa anche ai comportamenti e agli stili di vita inadeguati e alle patologie associate alla condizione di tossicodipendenza

1 Profilo della donna tossicodipendente in gravidanza

In genere la gravidanza di una donna tossicodipendente viene scoperta con notevole ritardo: l'utilizzo abituale delle sostanze stupefacenti porta infatti ad irregolarità mestruali e a periodi di oligoamenorrea frequenti e prolungati e di conseguenza passa un certo periodo di tempo prima che la donna sospetti la gravidanza e la accerti . Inoltre i primi segni di gravidanza come senso di malessere, nausea, vomito, stanchezza, sono spesso interpretati come astinenza ed addirittura inducono la donna ad assumere ulteriori dosi di droga

La gravidanza non è quasi mai un evento programmato e la sua scoperta viene vissuta dalla donna in modo ambivalente tra atteggiamenti distruttivi e di accettazione verso il feto. Il rifiuto dell'esperienza di maternità e soprattutto del feto potrebbe essere alla base del mancato riconoscimento del ritardo mestruale, dell'alterata percezione dei cambiamenti del proprio corpo e addirittura della sottovalutazione dei movimenti fetali. L'interruzione volontaria di gravidanza rappresenta da questo punto di vista il principale atteggiamento di negazione. Purtroppo non vi sono stime precise sul tasso di abortività in questa popolazione in quanto, come verrà descritto in seguito, il comportamento di abuso viene abitualmente celato e le tossicodipendenti non rientrano quindi nelle stime di prevalenza. In realtà non tutte le gravidanze sono indesiderate: c'è infatti una buona percentuale di donne tossicodipendenti che accettano o addirittura ricercano la maternità come forma di cambiamento. La maternità può venire vissuta quasi in chiave salvifica, perché offre la possibilità di allontanarsi dalla droga.

Se la gravidanza viene proseguita è spesso caratterizzata dalla carenza di cure prenatali: la richiesta di intervento assistenziale da parte della donna dopo la scoperta della gravidanza è tardiva oppure completamente assente . Purtroppo le tossicodipendenti, per il timore di critiche, stigmatizzazioni e anche denuncie all'autorità giudiziaria, non si rivolgono volentieri ai servizi di cura . Addirittura, una percentuale non irrilevante di esse non si fa visitare né aderisce ai consueti programmi di screening, non esegue gli esami ematochimici nè quelli strumentali previsti dal protocollo ostetrico e di conseguenza arriva al momento del parto senza aver avuto mai alcun contatto con i medici.

Le tossicodipendenti in genere non si fidano né dei medici, né della struttura sanitaria, e, anche se specificamente interrogate dal medico riguardo all'abuso di sostanze, negano il loro comportamento . La loro identificazione non è semplice anche perché alcuni degli effetti delle droghe possono sovrapporsi con quelli della gravidanza (come l'ipertensione arteriosa indotta da cocaina) . La mancata individuazione della tossicodipendenza è grave sia perchè non si mettono in atto le procedure diagnostiche e terapeutiche volte a prevenire le complicanze materne e fetali associate all'assunzione di droghe, sia perché l'eventuale sintomatologia presentata dopo la nascita dal neonato potrebbe non venir ricondotta alla sua vera causa.

Lo stile di vita della donna tossicodipendente è sicuramente un'ulteriore fonte di pericoli per la sua salute: la scoperta della gravidanza non mette necessariamente fine ai comportamenti a rischio e di conseguenza questi si ripercuotono anche sul benessere fetale. In genere chi fa uso di sostanze stupefacenti ha un apporto calorico scarso: la tendenza alla ipoalimentazione deriva sia dal ritmo di vita irregolare che dai dismetabolismi e disturbi dell'appetito provocati dalla droga. In gravidanza, quando il fabbisogno calorico aumenta, in relazione alle esigenze sia materne che fetali, la carenza calorica può avere conseguenze temibili soprattutto sulla crescita del feto con possibile restrizione di crescita fetale (IUGR) e parto pretermine.

La condizione familiare e abitativa delle tossicodipendenti è in genere sfavorevole; spesso le donne non sono sposate o se lo sono è più frequente ritrovare un partner a sua volta tossicodipendente che le ha iniziate alla droga.

Anche la situazione lavorativa di queste donne è precaria, caratterizzata da lavori poco qualificati, fortemente condizionata dallo stato di tossicodipendenza. Spesso le donne tossicodipendenti, sole e non sostenute dalla famiglia, ricorrono alla prostituzione come fonte di guadagno; questa viene spesso praticata senza le dovute precauzioni esponendole a gravi rischi soprattutto di tipo infettivo.

2 Patologie associate alla tossicodipendenza

I tossicodipendenti sono una popolazione a rischio: sono infatti caratterizzati da una mortalità più elevata rispetto a quella della popolazione generale della stessa età e dello stesso sesso . Numerose sono le cause alla base di questo eccesso di mortalità, dall'azione diretta della droga (es. overdose) e modalità di assunzione,  al comportamento o stile di vita caratterizzato da rapporti sessuali a rischio, promiscuità sessuale, prostituzione e tendenza al suicidio. Le cause principali di morte sono le malattie infettive e sessualmente trasmesse, e ancora l'endocardite, la polmonite , la cirrosi, l'overdose e le cause violente

Le patologie che risultano più rilevanti per il decorso della gravidanza e il successivo outcome neonatale sono quelle infettive e psichiatriche.

Patologie infettive

Il rapporto esistente tra malattie infettive e tossicodipendenza è causale e basato sul tipico stile di vita del tossicodipendente (scarsa igiene personale, assunzione di droga per vie endovenosa, promiscuità sessuale) (vedi Tab. 3.1).

Tra le patologie infettive quelle di riscontro più frequente nei tossicodipendenti sono le epatiti virali e l'infezione da HIV . In particolare l'HIV, agente eziologico dell'AIDS, rimane tutt'oggi il più importante agente infettivo in termini sia di morbidità che di mortalità nei tossicodipendenti: è di fatto dagli anni '90 la principale causa di morte in questi individui, superando anche l'overdose.

Patologie psichiatriche

Con il termine "doppia diagnosi" si intende la presenza nello stesso individuo di un comportamento d'abuso e di un disturbo psichiatrico. L'esistenza di questa comorbidità è importante non solo perché molto frequente, ma anche per le conseguenze rilevanti che essa ha dal punto di vista clinico e terapeutico-riabilitativo

La comorbidità psichiatrica dei tossicodipendenti si riscontra soprattutto in relazione ai seguenti disturbi:

disturbo da ansia

disturbo antisociale

disturbo dell'umore

disturbo post-traumatico da stress

disturbi della condotta alimentare 

disturbo psicotico

disturbi di personalità

L'associazione esistente tra abuso di sostanze e disturbi mentali è complessa e può essere di vario tipo:

la tossicodipendenza può svilupparsi come complicanza del disturbo psichiatrico;

la sintomatologia psichiatrica può essere ricondotta alla intossicazione acuta, alla crisi di astinenza o agli effetti dovuti all'assunzione cronica delle sostanze di abuso: in questo caso è il disturbo psichiatrico ad essere secondario alla tossicodipendenza e la sua intensità e durata dipende dal tipo, dalla quantità e durata di assunzione della sostanza.

l'origine dei due disturbi può essere distinta e indipendente con un'interazione che con il tempo tende ad aggravarsi.

L'esistenza di "doppia diagnosi" in una donna tossicodipendente in gravidanza comporta un ulteriore aumento del rischio associato alla gestazione. Infatti la coesistenza di disturbo psichiatrico aumenta la probabilità di sviluppare comportamenti autodistruttivi (fino al suicidio), che durante la gestazione possono essere causa di gravi conseguenze per il feto. Inoltre i farmaci utilizzati per trattare i disturbi psichiatrici sono stati associati in letteratura a un maggiore incidenza di complicanze sia fetali che neonatali e, in particolare le benzodiazepine, possono diventare per le tossicodipendenti un'ulteriore fonte di abuso. Infine la diagnosi di disturbo psichiatrico aumenta la probabilità di ricadute sia nella droga che nell'alcol e diminuisce la compliance del paziente tossicodipendente.