La distorsione della caviglia

LA  DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA

La distorsione della Caviglia è il trauma di più frequente osservazione in quasi tutti i tipi di sport. Avviene a causa di sollecitazioni importanti che coinvolgono i legamenti della caviglia. I legamenti sono delle strutture resistenti, come delle corde, che mantengono in buona stabilità le ossa, ma consentono allo stesso tempo il necessario movimento articolare.

Il meccanismo più comune della distorsione è un movimento di rotazione interna della caviglia (supinazione). Nel caso in cui questa sollecitazione si verifica più rapidamente o più fortemente di quanto i muscoli possono contrastare il movimento anomalo, i legamenti saranno sottoposti ad una trazione eccessiva. Se la trazione sui legamenti persiste, queste strutture potranno rompersi o disinserirsi parzialmente dall'osso.

L'articolazione tibio-tarsica è un' articolazione assai esposta al rischio di lesioni acute al complesso legamentoso sia interno (mediale) che esterno (laterale).

Articolazione tibio-tarsica

L'articolazione è composta dal complesso tibio-peroneale entro cui bascula, nei movimenti di flesso estensione e rotazione del piede, l'astragalo.

Le distorsioni della caviglia sono classificate in base alla quantità dal danno verificatosi sui legamenti.

Oltre all'esame clinico, che rimane sempre essenziale, se ci si trova di fronte ad una distorsione di una certa entità, sarà indispensabile praticare una radiografia sotto stress, per quantificare il danno legamentoso. In base all'esame clinico e radiografico le distorsioni sono classificate tre gradi di gravità.

Distorsione di primo grado.

Le distorsioni di primo grado comportano uno 'stiramento' dei legamenti senza rottura. La caviglia si gonfia moderatamente senza procurare instabilità. Con una riabilitazione idonea il ritorno all'attività sportiva è possibile dopo una o due settimane.

Distorsione di secondo grado.

Una distorsione di secondo grado comporta una rottura parziale dei legamenti. E' associata ad una tumefazione conseguente ad un sanguinamento dei tessuti della caviglia che ha subito i danni. Poiché si tratta di una rottura parziale, solamente una parte dei legamenti sarà danneggiata, lasciando la rimanente intatta, in maniera tale da mantenere la stabilità dell'articolazione. Il trattamento iniziale richiede ghiaccio, l'elevazione, la compressione, il riposo, seguito da un programma di riabilitazione. L'attività sportiva dovrà essere limitata per un periodo di quattro - sei settimane. Sarà estremamente importante un programma riabilitativo e di reinserimento nell'attività sportiva.

Distorsioni di terzo grado.

Le distorsioni di terzo grado sono le più gravi e comportano una rottura completa dei legamenti. La caviglia in conseguenza del trauma sarà instabile e dovrà essere trattata con un gesso o addirittura essere operata. Questo tipo di trauma necessita di un lungo programma di riabilitazione e può portare ad un esito d'instabilità della caviglia. Per ottenere risultati non solo migliori ma anche più sicuri spesso è necessario intervenire chirurgicamente e suturare i legamenti rotti.

Esistono delle cause che possono favorire un trauma distorsivo della caviglia.

FATTORI FAVORENTI UNA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA

o Una precedente instabilità (spesso procurata da un'altra distorsione)

o Un'instabilità costituzionale

o Un'impropria condizione muscolare 'muscoli freddi'

o Calzature non idonee

o Superficie di giogo rischiosa

o Alterato allineamento (avampiede iper pronato - piede cavo etc.)

Trattamento iniziale

Per i primi due tre giorni ghiaccio, elevazione e fasciatura compressiva. Il ghiaccio dovrebbe essere applicato quindici-venti minuti, per quattro volte al giorno. Può essere utilizzato un sacchetto di plastica dentro il quale deve essere messo il ghiaccio, un sacchetto termico da ghiacciaia o anche un pacco di verdure congelato. La caviglia potrebbe richiedere l'uso di un tutore per proteggerla da ulteriori possibili distorsioni. La caviglia dovrà essere alzata frequentemente, durante la giornata, sopra il livello del cuore. Frequentemente sarà utile adottare l'uso di farmaci antiinfiammatori come il Naprosyn, il Voltaren, l'Aulin, l'Aspirina etc. Questi farmaci dovranno essere presi con il latte o con del cibo una o due volte al giorno. I problemi più comuni, dovuti ai farmaci antiinfiammatori, sono disturbi di stomaco (possono essere particolarmente pericolosi per pazienti con ulcere). Questi farmaci non possono essere usati da pazienti con disturbi epatici.

Una volta che la sintomatologia acuta regredisce, s'inizia immediatamente un programma riabilitativo.

Riabilitazione Precoce.

La riabilitazione precoce consiste in movimenti progressivi della caviglia, specialmente stretching. Una volta riacquistato un movimento pressoché normale s'inizierà un programma di potenziamento muscolare. Sono estremamente validi gli esercizi con una corda elastica.

Riabilitazione finale.

S'iniziano a praticare esercizi di potenziamento muscolare dei muscoli peroneali e la ginnastica              propriocettiva.

RIABILITAZIONE PROPRIOCETTIVA

TAVOLETTE TIPO FREEMAN

Dopo un trauma distorsivo della caviglia spesso, dopo la guarigione clinica, si trascura tutta la fase di 'guarigione sportiva', ossia quella fase in cui l'atleta riacquista la capacità di eseguire nuovamente i gesti tecnici dello sport praticato, e spesso questo comportamento è causa di recidive del trauma o di ridotta efficienza funzionale.

Nella rieducazione della caviglia dell'atleta dopo un infortunio, una fase molto importante è senza dubbio quella di stimolazione 'propriocettiva' della struttura che ha subito il trauma.

I recettori propriocettivi sono recettori nervosi estremamente specializzati e sono presenti in numero elevato nelle strutture articolari, soprattutto su legamenti e capsula.

Il loro compito è quello di inviare continuamente informazioni sullo stato di stiramento di tali tessuti per permettere al nostro sistema nervoso di reagire in modo adeguato ed estremamente rapido con contrazioni della muscolatura, idonee a stabilizzare l'articolazione e quindi conservare i rapporti articolari stessi, anche in situazioni dinamiche particolarmente stressanti per la caviglia. Tali recettori forniscono anche informazioni al cervelletto, insieme ai recettori visivi, vestibolari e uditivi, necessarie per il mantenimento dell'equilibrio nello spazio.

Nel piede i propriocettori si situano in particolare sulla capsula e sui legamenti dell'articolazione tibiotarsica, sottoastragalica e metatarso-falangee del primo dito: zone 'fondamentali' per una dinamica ottimale in stazione eretta.

In seguito ad un trauma , la lesione di alcune fibre capsulari e tendinee, l'insorgenza di edema delle strutture e gli stimoli dolorosi alterano il sistema di feed-back 'stimolo propriocettivo-risposta neuromuscolare', aumentando i rischi di recidive a carico dell'articolazione colpita.

Diventa fondamentale per il riabilitatore, recuperare nel minor tempo possibile le capacità propriocettive e stimolarle per restituire all'articolazione traumatizzata la piena efficienza e funzionalità.

La rieducazione neuromuscolare della caviglia e del piede generalmente passa attraverso fasi diverse, nelle quali gli stimoli proposti all'atleta subiranno un incremento per quantità e qualità; sarà inoltre importante variare il più possibile gli stimoli stessi cambiando i parametri del movimento (asse, 'range' e velocità).

Per la rieducazione propriocettiva si utilizzano solitamente piani instabili, quali le tavolette Freeman, ma molto altro è possibile fare sfruttando l'uso di semplici attrezzi, stimoli manuali indotti dal terapista e il carico del paziente stesso sia in acqua che in palestra.

Di seguito viene proposta una metodica di rieducazione propriocettiva neuromuscolare utilizzando, con gli esercizi tradizionali, anche nuove tecniche di sicuro interesse terapeutico.

FASE INIZIALE

La rieducazione propriocettiva deve essere iniziata precocemente, anche quando ancora al paziente non è concesso il carico sull'arto traumatizzato. In questa fase gli esercizi sono eseguiti da seduto, ad arto quasi completamente 'scarico'.

Esercizio 1 - Appoggiando il piede leso su una tavoletta tipo Freeman a mezzelune (con un solo asse di movimento), si esegue il movimento di flesso-estensione (mezzelune ad orientamento longitudinale) della caviglia, mantenendo un range angolare in cui non sia presente dolore. Il movimento è lento, graduale e controllato per tutto l'arco di esecuzione. Si effettuano 10-20 ripetizioni.

L'esercizio si ripete variando l'asse di movimento (orientare le mezzelune della tavoletta trasversalmente, con obliquità a destra e poi a sinistra. Si introducono così i movimenti di prono-supinazione e inversione-eversione per poi passare all'uso della tavoletta a base semisferica che permette movimenti combinati (circonduzione).

Le esercitazioni vengono effettuate dall'atleta anche ad occhi chiusi, per esaltare le qualità propriocettive non più coadiuvate dall'apporto visivo.

Esercizio 2 - Esistono diverse apparecchiature (ad esempio il DELOS POSTURAL SYSTEM a o il PRO KIN a) che, quando l'atleta si esercita sulla pedana, forniscono il feed-back visivo tramite il software dedicato che permette di disegnare sullo schermo dei tracciati o seguire dei percorsi prestabiliti, muovendo la pedana con il piede, verificando in tempo reale la precisione o gli errori che si commettono. E' anche possibile, tramite celle di carico che misurano la forza applicata sulla tavoletta, eseguire gli esercizi aggiungendo anche il parametro 'controllo del peso applicato'.

Anche in questo caso vengono proposti esercizi a occhi chiusi nei quali l'atleta può giocare con il computer, cercando di ripetere i tracciati visualizzati e poi verificarne l'esattezza al termine dell'esercizio.

Esercizio 3 - In questa fase può diventare importante l'uso della terapia manuale (controresistenze modello Kabat), nella quale il terapista stesso può percepire la qualità della risposta neuromuscolare dell'atleta, variando sempre gli schemi di movimento proposti.

FASE INTERMEDIA A CARICO LIMITATO

In questa fase gli esercizi (1 e 2) proposti in precedenza, vengono eseguiti dall'atleta in piedi, con il piede sano poggiato al suolo e quello infortunato sulla tavoletta. Il carico sul piede traumatizzato viene aumentato progressivamente sempre comunque in un range di assenza di dolore.

Si inizia il lavoro in acqua dove grazie alla spinta idrodinamica, è possibile anticipare gli esercizi in ortostatismo a pieno carico. A tal proposito ecco alcuni esercizi da eseguire in acqua.

Esercizio 4 - Inizialmente semplici affondi e/o piegamenti e distensioni sugli arti inferiori, a occhi chiusi, dove le piccole instabilità che si generano durante l'esecuzione (proprio a causa dell'assenza della visione) sono in grado di stimolare la risposta dei propriocettori.

Esercizio 5 - Si effettuano gli esercizi 1-2 sulle tavolette di Freeman (costruite in alluminio per l'uso in acqua) visti prima, in carico stavolta bipodalico e con gli occhi prima aperti e poi chiusi.

FASE FINALE

A questo punto vengono proposti esercizi con carico sugli arti inferiori sempre maggiore e introdotti esercizi dinamici, dove oltre ai movimenti attivi e precisi eseguiti in precedenza, viene chiesto all'atleta di mantenere l'equilibrio in situazioni di sempre maggiore 'instabilità'.

Si ripetono gli esercizi sulle tavolette sia in appoggio bipodalico che monopodalico, eseguendo, oltre ai movimenti attivi della caviglia, anche dei piegamenti sugli arti inferiori, cercando in questo caso di mantenere orizzontale la tavoletta stessa durante il piegamento. Le tavolette utilizzate hanno una superficie d'appoggio sempre minore e quindi aumenta l'instabilità e quindi la difficoltà dell'esercizio che, se eseguito ad occhi chiusi raggiunge livelli di impegno molto elevati.

Esercizio 6 - L'atleta in appoggio monopodalico su una tavoletta, deve mantenere la posizione ad occhi chiusi, mentre il terapista imprime piccole spinte destabilizzanti sull'atleta, da diverse direzioni; l'esercizio si ripete a vari gradi di piegamento degli arti inferiori.

Esercizio 7 - L'atleta in appoggio monopodalico su una tavoletta semisferica, mantiene l'equilibrio a gradi diversi di piegamento del ginocchio,quindi esegue esercizi con l'arto superiore (ad esempio lanciare una palla contro il muro e riprenderla). Oltre all'effetto destabilizzante, si distoglie in tal modo l'attenzione dall'arto infortunato automatizzando le risposte neuromuscolari.

Esercizio 8 - L'atleta esegue alcuni balzi prima con atterraggio su due piedi e poi su un piede solo, sul tappeto elastico e sulle tavolette; il balzo viene eseguito da varie direzioni in avanti, in direzione obliqua, di lato e così via. Per ultimo vengono effettuati dei percorsi composti da tavolette diverse e tappeti elastici, nei quali l'atleta balza da una superficie all'altra.

Prevenzione.

IL BENDAGGIO FUNZIONALE

Viene utilizzato molto spesso in differenti discipline sportive in quanto permette:

- dopo lesioni capsulo legamentose, una ripresa dell'attività sportiva più rapida;

- in condizioni di instabilità cronica dell'articolazione, l'effettiva pratica dell'attività sportiva stessa;

- negli sports caratterizzati da intense sollecitazioni alle caviglie, un'efficace prevenzione alle lesioni.

Con il bendaggio funzionale si dà stabilità all'articolazione senza ostacolare la circolazione sanguigna, impedendo le lesioni in trazione, soprattutto a carico del legamento collaterale laterale, il più frequentemente danneggiato e assicurando, comunque, un'azione preventiva per tutti possibili movimenti abnormi.

Il bendaggio deve essere applicato, o auto applicato, con caviglia allineata e flessa a 90 gradi; è consigliabile, prima di procedere, l'avere già svolto parte del riscaldamento. Occorre del cerotto adesivo anelastico ipoallergico, del tensoplast e una benda elastica o autoaderente.