Infezioni delle vie urinarie

Si definisce come infezione delle vie urinarie il riscontro di un significativo numero di batteri nelle urine raccolte correttamente, eventualmente accompagnate da un corteo sintomatologico relativamente specifico.

Le infezioni dell'apparato urogenitale si dividono in ascensionali (dal basso verso l'alto), e discensionali (dall'alto al basso), sintomatiche ed asintomatiche.

Tutti i tipi d'infezione possono essere ricorrenti (a cicli), sono più frequenti nelle donne e sono legate a variazioni ormonali.

In particolare, le infezioni ascendenti possono avere sequele molto importanti, ma una rapida terapia permette la localizzazione in limitata alla vescica. Nelle infezioni discendenti il discorso è leggermente più complicato, data la maggiore facilità di complicazioni sistemiche

Epidemiologia

Le infezioni delle vie urinarie rappresentano una patologia molto comune e sono, al mondo, le 2° dopo quelle respiratorie. Sono 10 volte più frequenti nelle donne ed è stato valutato, statisticamente, che circa il 40% delle donne abbia avuto per lo meno un episodio infettivo nella sua vita. Nell'uomo sono poco frequenti al di sotto dei 45 anni, se non rare; la percentuale aumenta con l'età.

Fattori predisponenti, oltre quelli anatomici, sono rappresentati da malformazioni, ostruzioni meccaniche, manovre chirurgiche e soggiorno in ambiente ospedaliero. L'infezione più frequente è la cistite (vescica) e molto meno frequente è la pielonefrite (rene).

Eziologia

Gli agenti eziologici sono divisi in due famiglie principali:

Endogeni: danno vita ad infezioni aspecifiche; rappresentano il 90% circa di tutte le infezioni urinarie e sono legate a E. Coli. Raramente si ricontra Trichomonas.

Esogene: danno vita ad infezioni specifiche, rappresentando la % restante; sono, tipicamente, dovute a TBC, N. Gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis e Corynebacterium Urealyticum. Altri agenti meno frequenti possono essere gli Enterobacter, Klebsiella e Pseudomonas. Anche Candida Albicans ed altri funghi possono essere responsabili di infezioni, spt nei pz diabetici o cateterizzati.

Ecosistema batterico in rapporto all'età nella donna

Batteri aerobi

Lattobacilli                                  85%.

St. a-emolitici                             30%.

Corinebact. Vaginalis                  20%.

Staf. Epidermidis             20%.

Enterobatteri                                10%.

Micoplasmi                                 3%.

Batteri anaerobi

Bacterioides (sporigeni)  60%.

Peptostreptococchi                      50%.

Clostridi     30%.

Gram+ asporigeni                        20%.

Cocchi Gram-                              15%.

Funghi

Candida Albicans            10%.

Qualsiasi alterazione di questo equilibrio può favorire l'attacco di microrganismi patogeni esogeni.

Patogenesi

Nella patogenesi è necessario prendere in considerazione le vie di penetrazione e diffusione degli agenti patogeni ed i fattori predisponenti al loro attecchimento.

Vie di penetrazione

Via discendente o ematogena: assai rara, legata a sepsi o in pz immunodepressi.

Via ascendente: è la più frequente. Abitualmente i germi provengono nella donna dal vestibolo vaginale, colonizzato, nella maggior parte dei casi, da batteri di provenienza intestinale ed il loro attecchimento è legato all'anatomia. Spesso infezioni sono legati a traumatismi (sexo paxo).

Infezione iatrogena: in seguito a manovre strumentali.

Fattori predisponenti

Localmente l'apparato urinario è poco fornito di fattori difensivi cellulari ed umorali. La glicoproteina di Tamm-Horsfall, presente nella mucina urinaria, rappresenta una delle armi migliori, perché è capace di legarsi a fimbrie di batteri G^-, specialmente E. Coli, e tirarli via.

Altri mezzi di difesa sono le caratteristiche fisico-chimiche dell'urina ed il fattore idrodinamico.

Fattori predisponenti per l'attecchimento sono tutte quelle condizioni che ostacolano il normale deflusso urinario e le proprietà chimico-fisiche della stessa.

Clinica

Definita la batteriuria, l'infezione urinaria può essere accompagnata o no da un corteo sintomatologico relativamente specifico, variabile a seconda della localizzazione e del decorso.

Forma asintomatica

Anche definita come batteriuria asintomatica, non desta preoccupazioni ma solo se:

Gestante: il 40% va incontro a pielonefrite ed immaturità del neonato.

Neonato - infante: spia di difetto organico e può determinare danni renali.

Immunodepressi: spt dopo trapianto renale; può portare compromissione.

Forma sintomatica con Batteriuria

Si divide in:

Basse vie urinarie: cistite ed uretrite.

Alte vie urinarie: pielonefrite.

Nella fase acuta si presentano con febbre, disuria, pollachiuria, dolore in regione sovrapubica (per cistite o uretrite) o toraco lombare (per pielonefrite, Giordano +). Le urine sono torbide, maleodoranti, talvolta ematiche, spt nelle deonne.

Tendono a guarire spontaneamente, ma quelle non del tutto guarite tendono a recidivare 2-3 volte l'anno, spt nelle donne. Le recidive possono complicarsi con una pielonefrite ascendente, che può evolvere in una forma cronica con insufficienza renale, ma devi essere donna e molto sfigata!

Nell'uomo è frequente l'uretrite non blenorragica, che si presenta con minzione, pollachiuria, e secrezione uretrale lattescente. Nella donna coesiste uretrite e cistite.

Forma sintomatica senza Batteriuria

Tale sintomatologia, definita come sindrome uretrale, ha un'etiologia da Clamidia; i sintomi regrediscono spontaneamente in una settimana.

Diagnosi

L'esame citobatterioscopico è fondementale. Consta di tappe ben precise:

Esame citologico diretto del sedimento centrifugato: pus, emazie, cilindri, cellule di sfaldamento; la ricerca di leucociti > 5 e emazie > 2 a forte ingrandimento necessita maggiori ricerche.

Esame batterioscopico diretto delle urine non centrifugate: batteri nell'urina non centrifugata > 10 per campo a forte ingrandimento fa sospettare una batteriuria significativa.

Coltura batteriologica: si calcola il numero di germi contenuti in 1 ml di urina dal numero di colonie sviluppatesi su terreni appropriati. Si considera significativa una batteriuria 100.000 colonie/ml. Tra 10.000 e 100.000 non si possono trarre conclusioni. Meno di 10.000 è insignificante.

Antibiogramma

Valutazione sede di provenienza: analisi sul possibile rivestimento di Ig mediante tecniche immunofluorescenti.

L'80% dei batteri presenti risulta essere E. Coli, per cui si insemenza il terreno per evidenziare la presenza di colture b-galattosidasi + e le si scarta.

Urinocultura dopo la terapia per conferma.

Terapia

La terapia si basa su antibiotici e chemioterapici. Per le cistiti e uretriti la terapia dura, in genere, meno di una settimana. Per le pielonefriti le terapie raggiungono anche i 21 giorni.

Bisogna ricercare sempre le cause di alterazioni morfo-strutturali e rimuoverle chirurgicamente. I farmaci devono avere massima escrezione renale.

Gli antibiotici più usati sono:

Penicilline semi-sintetiche: ampicillina o amoxicillina.

Aminoglicosidi: gentamicina o amikacina.

I chemioterapici più usati sono:

Sulfamidi: come trimethoprim.

È importante ricorda che nella gestante e nella prima infanzia vanno esclusi:

Trimethoprim.

Tetracicline.

Sulfamidici.

Nelle forme di insufficienza renale bisogna scegliere il farmaco meno tossico, come il cotrimossazolo (Bactrim).