Igiene

Igiene

Siamo sempre nel campo della prevenzione primaria della malattia infettiva, l'immunoprofilassi.

Abbiamo visto le possibilità che abbiamo di profilassi indiretta agendo sulla sorgente di infezione; interventi sull'ambiente(bonifica, sanificazione); e il terzo intervento è quello diretto verso il soggetto sano per impedire che possa andare incontro all'infezione, potenziando quelle che sono le caratteristiche dell'ospite attraverso un'adeguata nutrizione, abbiamo visto che la nutrizione (ipo- o de-nutrizione)rappresenta soprattutto per le malattie infettive notevole rischio, attraverso l'intervento di immunoprofilassi (quindi, vaccinazione) e attraverso interventi di educazione alla salute, con un'azione informativa (informazioni giuste), motivata e formativa(nel senso che la motivazione spinge a scambiare gli atteggiamenti e quindi i comportamenti dell'individuo e della comunità, finalizzata a educare, conoscere e distinguere quali sono i comportamenti più idonei da seguire per evitare di andare incontro a malattie o per ridurre il rischio di malattie).

Ci sono una serie di interventi sanitari fin dall'infanzia nelle scuole per impartire quelle abitudini che rimarranno poi per tutta la vita, interventi di educazione alimentare o contro il fumo che vedremo più avanti uno dei maggiori fattori di rischio insieme all'alcool per molte malattie (24 volte superiore al normale) per questo con l'educazione alla salute si deve evitare che si acquisiscano abitudini sbagliate che poi si manterranno per tutta la vita.

Oggi parliamo della VACCINAZIONE, con questo termine intendiamo una somministrazione che ha lo scopo di stimolare il sistema immunitario che risponderà in maniera attiva producendo anticorpi. L'immunità attiva è quella che si acquisisce naturalmente attraverso l'infezione o artificialmente attraverso l'intervento di vaccinoprofilassi( quest'ultima la definiamo attiva in quanto il sistema immunitario risponde attivamente alla stimolazione antigenica producendo anticorpi o attraverso l'immunità cellulo-mediata).Nell'immunità passiva anche qui distinguiamo un'immunità passiva di tipo artificiale(attraverso l'intervento di sieroprofilassi cioè noi somministriamo degli anticorpi già preformati in maniera tale da dare una protezione che sia immediata anche se di breve durata) e un'immunità passiva di tipo naturale(quella che trasmette la madre durante il periodo della gravidanza, si ha quindi un passaggio attraverso la placenta di anticorpi materni)

Il termine vaccino deriva dalla parola 'vacca', perché il primo vaccino (antivaioloso) fu preparato (dal medico inglese E. Jenner nel 1796) dal pus prelevato da una mucca affetta da vaiolo. Era quindi un preparato antigenico(quindi che conteneva antigeni) che stimolava il sistema immunitario a produrre anticorpi attivamente ma in maniera artificiale in quanto siamo noi con il preparato a stimolare il sistema immunitario.

Cronologia dei vaccini:

Il primo vaccino è stato effettuato da Jenner nel 1796, però il vero studioso dell' immunologia e della vaccinologia è stato Pasteur che alla fine del 1800 riuscì a ricostruire in miniatura ciò che avviene durante l'infezione cioè l'attecchimento, la moltiplicazione dell'organismo e la risposta dell'ospite. Egli riuscì a creare una serie di vaccini che attenuavano o uccidevano i microrganismi.

Dobbiamo proteggere i soggetti sani dalla malattia quindi evitare che questi soggetti si ammalano. Il primo requisito che deve possedere un vaccino è l'innocuità.

Poi nel 1921 venne per la prima volta utilizzato il vaccino antitubercolare ideato da Albert Calmett e Charles Guerin che ancora oggi anche se con risultati scadenti è utilizzato per la prevenzione contro la tubercolosi(è uno stipite bovino del bacillo tubercolare coltivato per 230 passaggi su patata biliata e glicerinata , è uno stipite meno patogeno del bacillo di koch nei confronti dell'uomo e inoltre è ulteriormente attenuato così da non causare malattia ma determina solo resistenza legata all'immunità cellulo-mediata.

Negli anni '30 gli studiosi Ramon e Zolder(non so come si scrive, non l'ho trovato neanche su internet) realizzarono la anatossine che utilizziamo ancora oggi nella prevenzione contro il tetano e la difterite. Il bacillo tetanico e il bacillo difterico producono delle esotossine che sono dei potentissimi veleni responsabili di reazione patogena del microrganismo, essi coltivarono queste esotossine e le trattarono con formolo a 39° per un mese, in questo modo si trasformavano in anatossine( cioè esotossine detossicate che hanno perduto il potere tossico ma sono in grado mantenere il potere antigene e quindi stimolare la produzione di anticorpi che si chiamano antitossine).

Nel 1956 Salk analizzò il primo vaccino antipoliomielitico costituito dai tre virus che causano la poliomielite (polio-virus 1, 2 e 3)

Successivamente abbiamo altri vaccini ottenuti sempre per attenuazione degli agenti virali finché non arriviamo agli anni'80 in cui si realizza il vaccino anti-epatite B con la tecnica del Dna-ricombinante che ha permesso di estendere la vaccinazione ai soggetti a rischio.

Nel 1994 l'antipertosse acellulare con l'eliminazione della cellula batterica che a volte causava degli effetti collaterali.

Abbiamo vaccini di prima generazione che sono costituiti da microrganismi attenuati (a partire da Pasteur) da microrganismi uccisi e da anatossine.

Abbiamo vaccini di seconda generazione che sono costituiti da reazioni antigeniche purificate.

E poi abbiamo vaccini di terza generazione che sono ancora in fase di sperimentazione,cioè i vaccini a Dna-ricombinante.

1° gen.)L'attenuazione di un microrganismo si attua in laboratorio e serve a far si che il microrganismo una volta nell'organismo non possa causare la malattia, il problema è che non sempre si riesce ad attenuare un microrganismo, quando l'attenuazione non è possibile si ricorre all'uccisione del microrganismo medianti agenti fisici e chimici.

2°gen.)si utilizzano reazioni antigeniche quando si preferisce immettere nell'organismo solo una parte del microrganismo, soprattutto per quanto riguarda i batteri che possono provocare degli effetti collaterali. poi abbiamo le anatossine e la ricombinazione genetica(3° gen.)

La differenza tra vaccini con microrganismi inattivati o attenuati:

Quando utilizziamo un vaccino con microrganismi attenuati riproduciamo cioè che avviene realmente durante l'infezione, cioè il microrganismo attecchisce si moltiplica e quindi stimola maggiormente il sistema immunitario a produrre anticorpi che poi rimarranno nel tempo, non sono quindi necessarie più dosi di vaccino, non è necessario ripetere l'immunizzazione perché anche con una sola somministrazione si è protetti per un lungo periodo, però rispetto a un vaccino ucciso è meno stabile, il tipo di immunità che viene prodotta è di tipo umorale e cellulo-mediata. Il rischio in questa situazione è che ci sia una regressione del processo dell'attenuazione e che quindi compaia la malattia.

Con i bacilli inattivati mediante formolo o raggi X avremmo una risposta prevalentemente umorale e qua non c'è il rischio di regressione, abbiamo bisogno di diverse somministrazioni per avere una risposta anticorpale efficace.

I parametri che condizionano l'utilizzo di un vaccino:

1-l'innocuità(riferito soprattutto a quelli attenuati, non devono andare incontro a malattia né a mutazioni e non si devono trasmettere ai contatti; mentre per quanto riguarda i vaccini uccisi non devono produrre effetti tossici)

2-l'efficacia, noi la possiamo valutare in due modi o come efficacia immunizzante( il vaccino deve essere in grado di stimolare il sistema immunitario, si valuta con il dosaggio degli anticorpi ) o come efficacia protettiva(si valuta con lo studio epidemiologico sperimentale, interventi sul campo, cioè vaccinando una parte di popolazione e constatare quanti si ammalano dei vaccinati e quanti si ammalano dei non vaccinati ) es. se efficacia protettiva del vaccino pertosse è 95 vuol dire che riesce a proteggere dalla malattia il 95% delle persone vaccinate con quel vaccino, ci sono alcuni vaccini del colera che hanno una bassa efficacia protettiva( cioè del 50%).

3- rapporto rischio-beneficio, anche se attenuati alcuni vaccini possono comportare dei rischi rispetto al beneficio che possono apportare.

4- rapporto costo-beneficio, è importante perché una campagna di vaccinazione ha costi elevati nella produzione, nella organizzazione. Se i benefici devono così elevati rispetto ai costi(e nei costi noi dobbiamo inserire genitori con assenze dal lavoro, giorni di ospedalizzazione)

5-morbilità,

6- letalità,

7-diffusibilità,

Tra i vaccini attenuati abbiamo : quello del virus settico , MRP(morbillo, rosolia, parotite)

Tra i vaccini uccisi abbiamo: antirabbico, antiinfluenzale,

Tra gi antigeni virali: antiepatite B

Tra i vaccini con polisaccaridi di superficie: antimeningococcica e antipneumococcica .

Le vie di somministrazione sono:

-via orale per il vaccino antipoliomielitico e antitifoideo

-via parenterale per la maggior parte

-sottocutaneo

-intramuscolare per difterite tetano e pertosse.

In Italia abbiamo un calendario delle vaccinazioni che parte già dal terzo mese di vita stabilito secondo criteri di ordine biologico epidemiologico.

Sappiamo che alla nascita il bambino possiede gli anticorpi della madre che gli danno una copertura per tutte quelle malattie più diffuse.

Importante è l'immunità di massa: quando si riesce a vaccinare più dell'80% della popolazione, anche quelli che non hanno fatto il vaccino ne traggono beneficio ,infatti, si interrompe la catena di trasmissione del microrganismo patogeno perché ci sono più individui immuni che impediscono la trasmissione della malattia.

Nella maggior parte dei paesi europei l'obbligatorietà dei vaccini è stata abolita, se però, venisse abolita pure in Italia io reputo che sarebbe un disastro perché non si è raggiunta una maturità tale da poter attuare una cosa del genere. A nord ci sono anche dei gruppi che non si sa per quale motivo sono in disaccordo con le vaccinazioni,quindi a mio avviso è pericoloso eliminare l'obbligo della vaccinazione.

I vaccini obbligatori per tutti i nuovi nati sono quelli contro il tetano, la difterite, la poliomielite e l'epatite B.

-Ma perché si continua a vaccinare contro la poliomielite se è stata debellata?

Perché non è stata un'eradicazione mondiale ma ristretta all'Europa, Giappone, Stati Uniti, quindi è stata si debellata in tutti i paesi industrializzati ma esiste ancora nei paesi in via di sviluppo. I movimenti migratori si può correre il rischio di importare casi di poliomielite.

Mentre per il vaiolo, la vaccinazione antivaiolosa è stata totalmente eliminata in quanto c'è stata un'eradicazione mondiale.

Per il vaccino antipoliomielite non si usa più il vaccino Sadding anche se ha dato grandi risultati, perché essendo attenuato con una frequenza rarissima( 1 caso su milioni di dosi)presentare la malattia, ma vacciniamo con il vaccino Salk composto da microrganismi uccisi, eliminando questo rischio.

Vaccinazioni obbligatorie per alcuni gruppi a rischio:

quelle contro tubercolosi (es. per gli iscritti a medicina), tetano

la tubercolina: tine test

nei casi di positività dopo 24-48 ore si forma una papula perché il soggetto è stato a contatto con il bacillo tubercolare e avendo quindi già l'immunizzazione non c'è bisogno del vaccino.

Se il soggetto è invece tubercolino-negativo e fa parte di una categoria a rischio può vaccinarsi.

- Ma perché il tetano fa parte delle vaccinazioni obbligatorie per le categorie a rischio se è incluso in quelle obbligatorie dei nuovi nati?

Perché la vaccinazione contro il tetano è divenuta obbligatoria nel '68 quindi ci sono dei soggetti che fanno parte di categorie a rischio che non sono vaccinati e che quindi dovrebbero farlo.

Calendario vaccinazione:inizia al terzo mese perché è il periodo più adatto(il sistema immunitario si sta sviluppando mentre la protezione degli anticorpi materni va scemando)

-3 mese ( vaccino comminato di tetano, difterite,poliomielite, epatite B; antipertosse; antinfluenzale cioè contro l'haemophilus influenzae che nei bambini piccoli causa meningite; antivaricella; antipneumococco;antimeningococco.

-5 mese (richiamo)

-12mese(richiamo)

Fin qui immunizzazione di base

-13-15 mese(antirosolia, antimorbillo,antiparotite)

-5-6 anno(richiami)

-11-12 anno(richiami) In questa seconda fase si cerca di recuperare quei soggetti cui non è bastata una prima somministrazione.

Questa vaccinazione comminata ha dei vantaggi:

- economici

-organizzativi

-facile somministrazione(con un'unica fiala di vaccino)

-maggior facilità di conservazione

-miglioramento della compliance (basta solo che i soggetti vengano una sola volta che hanno già fatto tutto)

L'obbligo della vaccinazione non serve solo a tutelare se stessi ma anche gli altri individui con cui veniamo in contatto(all'asilo o alle scuole primarie infatti è richiesta la vaccinazione)

Controindicazioni alla vaccinazione:

- malattie acute febbrili

-depressione immunitaria naturale o indotta

-in gravidanza

-ci possono essere reazioni di ipersensibilità

Reazioni locali e generali(vedere sul libro)

Se come obbiettivo abbiamo il contenimento della malattia infettiva vaccineremo solo chi è a rischio

Se vogliamo debellare la malattia faremo vaccinazioni di massa o estensive.

Vaccinazioni raccomandate e consigliate(vedere sul libro) cioè di libera scelta per alcune categorie

Sono: rosolia; antinfluenzale; antimorbillo; antiparotite(raccomandate) tetano; difterite; pertosse(consigliate).

Introduzione della vaccinazione:

-vaccino Salk 1952;

-vaccino attenuato di sadding nel 1963,il quale ha dato grande beneficio

Dal 2001 in poi aggiornavano i soggetti che non avevano effettuato il vaccino prima.

La vaccinazione avviene quando il soggetto non ha avuto contatto con il patogeno ma quando avviene il contagio in un soggetto non vaccinato allora si attuano diversi procedimenti di prevenzione quali, sieroprofilassi e chemioprofilassi. La sieroprofilassi e chemioprofilassi sono interventi di prevenzione non di massa ed estemporanei (si parla di immunità passiva che non dà protezione per lunga durata perché non conferisce memoria) noi somministriamo anticorpi già preformati e questo si può fare quando noi abbiamo una carenza anticorpale per un deficit acquisito; per protezione di viaggiatori o operatori sanitari; per esposizione a rischio perché soggetto non vaccinato).

Abbiamo due tipi di sieri:

-eterologhi (di animali tipo bovini) spesso somministrazioni accompagnate da reazioni(es. malattia da siero, shock anafilattico), in quanto estranei all'organismo, per questo motivo non vengono più utilizzati;

-omologhi (dalla stessa specie umana) non danno luogo a questi effetti collaterali, ne abbiamo di due tipi:immunoglobuline normali(provengono da sangue venoso di mille soggetti con il metodo di Con, metodo di precipitazione che elimina tutti virus presenti prima che possano trasmettere la malattia, diamo una protezione immediata entro poche ore già in circolo, mentre per vaccinazione passano 20 giorni ,indicate per morbillo, epatite A, sindrome da carenza di anticorpo) e immunoglobuline iperimmuni (alto tasso di anticorpi verso uno specifico microrganismo)anch'esse ottenute da un processo di precipitazione, prese da soggetti vaccinati che hanno sviluppato un alto titolo di anticorpi verso quella specifica malattia (es. verso l'epatite B,parotite, pertosse, rabbia rosolia, varicella zoster).

Ulteriore intervento è la Sierovaccinoprofilassi: viene inoculato una dose di siero e una dose di vaccino in due diverse parti del corpo e fare un ciclo di somministrazioni(3 dosi: la seconda dopo 2-3 settimane dalla prima e la terza dopo 6 mesi).

Per i soggetti vaccinati fare una prima somministrazione e una seconda dopo un mese e poi andare a ricercare gli anticorpiantiHbs perché ci sono dei soggetti che non rispondono.

Per il tetano la somministrazione completa dura 5-10anni, richiamo generalmente ogni 10 anni.

La chemioprofilassi è trattamento di prevenzione effettuato ai soggetti esposti al rischio del contagio es. per la tubercolosi, per meningococco, per la malaria,per AIDS(si usano farmaci antiretrovirali).

Ora faccio solo un breve cenno sulla prevenzione secondaria poi ve ala studiate voi:

Prevenzione secondaria: ci sono scarse applicazioni in quelle malattie che hanno un tempo di incubazione breve,mentre più efficaci nelle malattia croniche degenerative.

-Diagnosi precoce per farsi che non si manifesti(sono test di screening)

-mezzi per intervenire

-costi moderati

Test di screening più importanti che si fanno sono:per il carcinoma della mammella, il pap test di Papa Nicolau per la cervice uterina; ricerca di sangue occulto.

Nel periodo neonatale si effettuano quelli per fenilchetonuria e per l'ipotiroidismo congenito.

Nell'ambito odontoiatrico prevenzione primaria: indurre i pazienti a non fumare non bere per ridurre la frequenza della neoplasie del cavo orale

Prevenzione secondaria: nei forti fumatori e bevitori fare diagnosi precoce è importante per limitare i danni.