I rachitismi - bambini

I RACHITISMI - BAMBINI

Rachitismo da carenza di vitamina D

La vitamina D, liposolubile, esiste principalmente in due forme: l'ergocalciferolo (ergosterolo attivato, vitamina D₂) presente nel lievito irradiato e il colecalciferolo (7-deidrocolesterolo attivato, vitamina D₃) che si forma nella cute in seguito all'esposizione ai raggi solari (radiazioni ultraviolette) e che si trova principalmente nell'olio di fegato di pesce e nel tuorlo d'uovo. Il latte viene arricchito con entrambe le forme. La fonte principale è, comunque, la quota sintetizzata a livello cutaneo.

La vitamina D₃ è convertita nel fegato a 25(OH)D₃, che rappresenta la principale forma circolante. Infine, viene ulteriormente idrolizzata, principalmente nel rene, in una forma metabolicamente molto più attiva, il 1,25(OH)₂D₃ (1,25-diidrossicolecalciferolo, calcitriolo, ormone vitamina D). La funzione principale dell'ormone vitamina D è di aumentare l'assorbimento intestinale del calcio e di promuovere la normale formazione e mineralizzazione dell'osso. Queste funzioni sono mediate dal recettore della vitamina D, un fattore di trascrizione che serve per attivare geni che esprimono l'attività biologica dell'ormone vitamina D. La fondamentale idrossilazione in posizione 1 del 25(OH)D₃ è fortemente stimolata dall'ormone paratiroideo (PTH) e, indipendentemente dal PTH, dall'ipofosfatemia.

La malattia metabolica delle ossa, dovuta al deficit di vitamina D, è chiamata rachitismo nei bambini e osteomalacia negli adulti. Queste malattie hanno fattori patogenetici comuni, ma differiscono nella loro espressione clinica e anatomopatologica a causa delle differenze tra le ossa in accrescimento e le ossa mature.

Anatomia patologica: nei bambini le alterazioni comprendono una difettosa calcificazione delle ossa in via di accrescimento e l'ipertrofia delle cartilagini epifisarie. Le cellule delle cartilagini epifisarie smettono di degenerare normalmente e continuano a formare nuova cartilagine con un irregolare aumento dello spessore delle cartilagini epifisarie stesse.

L'osteomalacia materna può causare nei neonati delle alterazioni metafisarie e la tetania. I piccoli lattanti sono agitati e dormono poco. Hanno una ridotta mineralizzazione del cranio (craniotabe), lontano dalle suture. Nei lattanti più grandi si osserva un ritardo nell'esecuzione di attività quali il sedersi e il camminare carponi, una ritardata chiusura delle fontanelle e la formazione di protuberanze del cranio e di deformazioni costocondrali (rosario rachitico). Nei bambini di 1-4 anni si osserva uno slargamento delle cartilagini epifisarie alle estremità distali del radio, dell'ulna, della tibia e della fibula; si sviluppa anche una cifoscoliosi e la deambulazione è ritardata. Nei bambini più grandi e negli adolescenti la deambulazione è dolorosa e nei casi estremi si sviluppano delle deformità come il ginocchio varo e il ginocchio valgo.

La tetania rachitica è causata dall'ipocalcemia e si può associare al deficit di vitamina D sia nel bambino che nell'adulto.

Le alterazioni ossee, visibili ai raggi X, precedono i segni clinici, diventando evidenti al 3°-4° mese di vita o anche alla nascita, se la madre ha un deficit di vitamina D. Le alterazioni ossee nel rachitismo sono più evidenti alle estremità distali del radio e dell'ulna. Le caratteristiche deformità sono prodotte dalla curvatura delle ossa a livello della giunzione cartilagineo-diafisaria perché la diafisi è indebolita.

Profilassi: il latte materno umano è carente di vitamina D, contenendo in media solo 1,0 mg/l (40 UI/l), generalmente sotto forma di 25(OH)D₃, mentre il latte di mucca arricchito ne contiene 10 mg/l (400 UI/l). I neonati allattati al seno devono essere, quindi, trattati con un supplemento di vitamina D, 7,5 mg (300 UI)/die dalla nascita fino ai 6 mesi, quando è attuabile una dieta più differenziata.

Terapia: in presenza di un'adeguata assunzione di calcio e di fosforo, l'osteomalacia e il rachitismo non complicato possono essere curati con la somministrazione di 40 mg/die (1600 UI) di vitamina D. I livelli sierici di 25(OH)D₃ e di 1,25(OH)₂D₃ cominciano ad aumentare in 1-2 gg. Il fosforo sierico aaumenta in circa 10 giorni. Durante la 3 sett. di trattamento, si possono osservare sulle rx i segni del deposito di calcio e di fosforo nel tessuto osseo. Dopo circa un mese di terapia, la dose può essere gradualmente ridotta fino all'usuale dose di mantenimento di 10 mg/die (400 UI). Se è presente la tetania, la somministrazione di vitamina D deve essere integrata con quella dei sali di calcio EV durante la prima settimana.

Rachitismo ipofosfatemico o rachitismo resistente

Il rachitismo ipofosfatemico familiare è ereditato come carattere dominante legato al sesso. Le femmine colpite hanno una malattia ossea meno grave di quella che si riscontra nel sesso maschile e possono presentare soltanto ipofosfatemia. Alcuni sporadici casi di rachitismo ipofosfatemico acquisito sono associati, talvolta, a tumori benigni di origine mesenchimale (rachitismo oncogeno).

Fisiopatologia: ridotto riassorbimento renale di fosfato, associato a riduzione dell'assorbimento intestinale di Ca e fosfato, con livelli normali di vitamina D e paratormone. Si conoscono due tipi di rachitismo ipofosfatemico. Nel tipo I, lo scarso livello plasmatico di 1,25-diidrossi-vitamina D₃ è determinato dalla sua ridotta sintesi renale. Nel tipo II il livello plasmatico di 1,25-diidrossi-vitamina D₃ è normale o elevato e la malattia è dovuta a una ridotta risposta delle cellule bersaglio a tale sostanza.

Clinica: varietà di alterazioni che vanno dalla sola ipofosfatemia al rachitismo grave o all'osteomalacia con incurvamento delle gambe e altre deformità ossee, pseudofratture, dolore osseo e bassa statura. I movimenti possono essere limitati dalla presenza di escrescenze ossee nei punti di attacco dei muscoli. Il rachitismo della colonna vertebrale o della pelvi, caratteristico delle forme carenziali di deficit di vitamina D, raramente si riscontra nel rachitismo ipofosfatemico. Si possono avere craniostenosi e convulsioni. L'età d'insorgenza della malattia è in genere < 1 anno.

La fosforemia è ridotta, la calcemia è normale e la fosfatasi alcalina è spesso elevata. I livelli sierici di diidrossivitamina D₃ vengono misurati per distinguere i due tipi (I e II) di rachitismo ipofosfatemico.

Quando si interpretano questi livelli, si deve sempre valutare la fosfatemia al momento del prelievo. Bassi livelli di fosfato dovrebbero far aumentare i livelli della 1,25-diidrossivitamina D₃. Il rachitismo ipofosfatemico deve essere distinto dal rachitismo vitamina-D dipendente, malattia autosomica recessiva caratterizzata da aspetti clinici simili, ma con presenza di ipocalcemia, ipofosfatemia lieve o assente, elevata frequenza di tetania e convulsioni, rachitismo della colonna vertebrale e della pelvi, anch'esso molto comune.

Terapia: somministrazione PO di fosfato, come soluzione di fosfato neutro, 1-3 g/die in dosi refratte, più calcitriolo (1,25 diidrossi-vitamina D₃) da 0,015 a 0,02 mg/kg/die come dose iniziale a 0,03- 0,6 mg/kg/die fino a un massimo di 2 mg/kg/die come dose di mantenimento.