Glaucoma

GLAUCOMA

Il glaucoma è una neuropatia ottica progressiva associata ad una perdita progressiva della funzionalità delle fibre che costituiscono il nervo ottico. Esse sono costituite a loro volta da assoni delle cellule ganglionari che costituiscono uno degli strati della retina quindi la patologia interessa il nervo ottico ma parte da un danno delle cellule che costituiscono tale strato retinico.

Nella stragrande maggioranza dei casi il glaucoma si associa d un aumento della pressione intraoculare. All'interno dell' occhio c'è una struttura deputata alla produzione dell'umor acqueo, i corpi ciliari, situati posteriormente all'iride, a livello della radice iridea e producono l'umor acqueo. Questo è una sostanza ricca di plasma e di proteine che parte dal corpo ciliare, va in camera posteriore, attraversa il forame pupillare e passa in camera anteriore ( spazio delimitato anteriormente dalla cornea e posteriormente dall'iride) nutre le strutture interne dell'occhio e viene drenato in  una struttura definita trabecolato sclerale. Quest' ultimo è fatto come una spugna ed è localizzato nell'angolo camerulare cioè nello spazio compreso tra la radice della cornea alla radice iridea Se c'è aumento della pressione liquorale e quindi dell'umore acqueo nella stragrande maggioranza dei casi c'è il glaucoma. Nella maggior parte, non in tutti, perchè c'è una piccola parte che si chiama glaucoma a pressione normale in cui c'è tutto il corredo sintomatologico del glaucoma senza aumento della pressione intraoculare. L'umor acqueo serve per nutrire le strutture avascolari, la prima è la cornea che è una lente e quindi non può essere vascolarizzata, se così fosse si avrebbe una perdita della trasparenza della cornea stessa. Ad esempio nei portatori cronici di lenti a contatto che hanno delle reazioni a queste noi abbiamo delle vascolarizzazioni della cornea periferica conseguenti all'ipossia in quanto la cornea si nutre per contatto diretto con l'aria e posteriormente con il plasma, per questo si consiglia ogni tanto di togliere le lenti a contatto per far "respirare" l'occhio. L'umor acqueo è costituito dal corpo ciliare e dal muscolo ciliare ,che controlla l'accomodazione e che nel tempo perde la sua elasticità (presbiopia). Nell'ambito della produzione dell'umor acqueo l'elasticità del muscolo ciliare serve ad un'azione di pompa dell'umor acqueo nel trabecolato, cioè favorirne il deflusso,ai fini della produzione è secondario. Se sezioniamo l'occhio si vedono formazioni che si aggettano in camera posteriore, a volte quando la dilatazione della pupilla è molto buona e i corpi ciliari sono evidenti possiamo vederli anche in condizioni fisiologiche in sezione istologica trasversa (normalmente non si vedono perché sono dietro l'iride). Quando possiamo avere un aumento della pressione intraoculare?

1) ostacolo al deflusso a livello del trabecolato

2) ostacolo al deflusso dalla camera posteriore alla camera anteriore attraverso la pupilla cioè quando si ha il blocco pupillare conseguenti ad un'adesione infiammatoria della superficie dell'iride al cristallino, ad esempio in caso di uveite in cui c'è una deposizione di fibrina a livello della superficie anteriore del cristallino che aderisce all'iride. Queste sono patologie in cui si interviene in maniera chirurgica o parachirurgica immediata. Hanno una sintomatologia diversa dalle altre forme di glaucoma

Due classi del glaucoma

1)angolo aperto: se faccio un esame anatomico dell'occhio riesco a valutare tutte le strutture dell'occhio e anche quelle deputate al drenaggio dell'umor acqueo. C'è un esame che si fa con una lente che si chiama gonioscopia che mi permette di andare a misurare l'angolo camerulare, cioè l'angolo dove c'è il trasecolato. Quando le strutture sono tutte valutabili e nonostante ciò c'è aumento della pressione, s parla di gluacoma ad angolo aperto. Sono la stragrande maggioranza, l'80% dei pz caucasici

2)angolo chiuso: quando effettuo la gonioscopia le strutture dell'angolo stesso non sono valutabili . C'è un blocco meccanico alla fuoriuscita e da un punto di vista sintomatologico c'è:

- forte aumento della pressione intraoculare

- dolore all'occhio

- cecità

- c'è midriasi riflessa per reazione infiammatoria da ipertono

Vanno molto spesso al pronto soccorso per attacco acuto di glaucoma. Si deve ristabilire il drenaggio dell'umor acqueo e la terapia di elezione: iridectomia (buco dell'iride) , con il laser, che permette comunicazione tra camera posteriore e camera anteriore. Se ho blocco pupillare il liquido defluisce tramite il foro effettuato con il laser, se ho glaucomi ad angolo chiuso il foro fa sì che ci sia approfondimento della camera con sblocco dell'angolo e ritorno a valori pressori normali. Nei glaucomi ad angolo aperto, il primo approccio è medico e si usano farmaci che diminuiscono la produzione di umor acqueo o che aumentano il deflusso. Come si elimina l'umor acqueo dalla camera anteriore?  Nel 90% dei casi passa nel sistema venoso episclerale cioè arriva nel trabecolato che ha una strutture spugnosa con delle lacune che drenano nel canale di Schlemm, un canale circolare posto circonferenzialmente nell'occhio, da qui l'umor acqueo raggiunge il sistema venoso episclerale che va gradualmente nel sistema venoso generale. Poi c'è un 10% che viene eliminato attraverso la via uvo-sclerale cioè attraverso l'uvea passa nella sclera e da qui viene drenato negli spazi sotto congiuntivali e nel sistema venoso generale. Per vedere che tipo di glaucoma c'è si utilizza la lente di Goldmann, una lente trapezoidale a tre specchi periferici che tramite la luce, una volta appoggiata sulla cornea, permette di visualizzare, dopo aver anestetizzato l'occhio con una sostanza viscoelastica o con un gel che permetta l'adesione tra la parte concava della lente e la parte convessa dell'occhio, le strutture che costituiscono l'angolo. Il glaucoma ad angolo chiuso si risolve chirurgicamente o parachirurgicamente, una volte si davano (si danno ancora in realtà) dei farmaci miotici che stiravano le fibre periferiche dell' iride favorendo l' apertura dell' angolo. In caso di glaucoma ad angolo stretto, non chiuso ma stretto, la dilatazione della pupilla e quindi l'accollamento delle fibre iridee nella parte periferica della camera anteriore può portare ad una chiusura d'angolo, quindi la dilatazione della pupilla,grossolanamente, va sempre fatta conoscendo le condizioni del pz (lui consiglia in pz ipermetropi con un angolo stretto di dilatarli). In alcuni casi, cioè se c'è un angolo troppo stretto, si consiglia di togliere il cristallino se c'è una cataratta in quanto togliendo il cristallino che nel processo di invecchiamento si rigonfia e va a spingere in avanti l'iride, si ha un aumento della camera anteriore e si elimina il rischio della chiusura dell'angolo e quindi dell'attacco acuto di glaucoma.

Si classifica come glaucoma un pz che un danno progressivo del nervo ottico e un danno conseguente del campo visivo.Quando il nervo ottico si altera e quindi quando le informazioni visive che dall'occhio devono giungere al cervello non sono più trasformate in maniera corretta c'è un danno del campo visivo. Un pz con alterazione campimetrica periferica avrà un restringimento del campo visivo periferico. Infatti spesso si possono avere pz con glaucoma avanzato che vedono 10 decimi perché non hanno sintomatologia in quanto il danno campimetrico interessa la visione periferica. Quando si rivolgono all' oculista? Quando l'alterazione coinvolge anche il campo centrale ma ormai è troppo tardi! La prevenzione e la terapia precoce è fondamentale. Non c'è una coscienza sociale diffusa sulla visita preventiva per il glaucoma invece è un problema sociale non indifferente perché la percentuale di glaucoma non è trascurabile.

E' una delle malattie più frequenti in Italia, dallo 0,5 all'1%, dopo i 40 anni la frequenza aumenta e dopo i 70 anni colpisce il 7%, può portare alla cecità se non curata e comunque, nonostante le terapie circa il 15% giunge alla cecità monolaterale. C'è un altro punto, rendere consapevole il pz di una terapia cronica senza avere nessun sintomo, spesso la diagnosi infatti è occasionale. Se non c'è coscienza è difficile convincere il pz.

Fattori di rischio glaucoma:

1.Aumento pressione intraoculare (che non è sinonimo di glaucoma). I valori pressori normali oscillano tra 12 e 20-21 mmHg. Quando la pressione è superiore a 21 mmHg scatta l'allarme, per cui bisogna fare l'esame del nervo ottico, perché la papilla normalmente sarà alterata e soprattutto avrò un danno funzionale con alterazione del campo visivo. Se ho alterazione del campo visivo e pressione intraoculare > 21 mmHg e/o un danno del nervo si fa diagnosi di glaucoma.

È consigliabile rendere consapevoli i figli e i parenti del pz di fare controlli dall'oculista, per preservare i valori di pressione(nel glaucoma c'è familiarità).

2.popolazione di colore

3.miopi elevati

4.pz con fattori di rischio cardiovascolare, come ipertensione o DM

5.anziani, il rischio aumenta con l'età

6.uso di corticosteroidi, come quelli che sono nei colliri, quindi a uso topico. Prima soprattutto si usavano molto e in maniera smodata. Sono esposti anche quelli che fanno trattamento con cortisone per via sistemica per molti anni.

La pressione intraoculare aumenta esponenzialmente la prevalenza, maggiore è la pressione maggiore è la prevalenza.

La diagnosi è complessa, perché sono pz che non hanno disturbi e il trattamento prevede principalmente la diminuzione della pressione intraoculare. Vi capiterà di sentire varie terapie alternative del glaucoma. Essendo una patologia che provoca la perdita progressiva delle fibre del nervo ottico, sono state proposte terapie neuroprotettive, tra cui una con la memantina, ma sono terapie che non hanno un'evidenza scientifica. Gli unici farmaci che hanno un'efficacia testata sono quelli che diminuiscono la pressione intraoculare.

Il problema è che non riusciamo a misurare il flusso ematico dell'occhio, perché è una circolazione terminale, con dei capillari, molto delicata e non ci sono strumenti che ci permettono di farlo. Si usa l'eco-color doppler.

Problemi della terapia:

1.mancanza di sintomatologia: quindi spesso non seguono la terapia perché stanno bene

2. non sempre un solo collirio è sufficiente. Si parte sempre da una monoterapia. Molte volte però siamo costretti a dare più di un principio, in modo da agire su meccanismi diversi. Quindi questo significa dare più colliri al giorno. Se uno ha un'attività lavorativa, ecc, non  sempre è semplice. Più difficile ancora è per gli anziani, che già si prendono molte medicine. Poi bisogna considerare che i colliri che si usano hanno anche effetti collaterali, che dipendono dalla classe del farmaco. I beta-bloccanti sono quelli che hanno fatto la differenza nel trattamento del glaucoma, però oltre ad abbassare la pressione intraoculare possono tachicardizzare e provocare difficoltà respiratorie,quindi hanno anche effetti sistemici. L'altra grande famiglia che usiamo sono le prostaglandine, che sono un mediatore dell'infiammazione. Alcune prostaglandine hanno grande efficacia nell'abbassare la pressione intraoculare, non danno problemi sistemici ma a livello locale: iperemia, irritazione, allungamento delle ciglia, cambiamento del colore dell'iride(pz con occhi azzurri possono andare incontro a uno scurimento dell'occhio). Insomma, l'impatto della terapia medica nella vita non è da trascurare.

Glaucoma ad angolo aperto:è quello caratterizzato da un angolo aperto (lo vedi con la gonoscopia) e un pressione intraoculare>21 mmHg. Aumenta la prevalenza con l'aumentare dell'età. Sono più predisposte le popolazioni nere.

Ci sono sottoclassi di glaucoma ad angolo aperto:

1. classico glaucoma ad angolo aperto: forme in cui ha solo il glaucoma ad angolo aperto

2. forme in cui ci sono situazioni che favoriscono l'insorgenza del glaucoma:

-uso di corticosteroidi

-pseudo-esfoliatio lentis,cioè quando guardo il cristallino del pz, vedo aree biancastre circonferenziali, rotondeggianti, di materiale forforaceo(tipo forfora), che si depositano sulla superficie della lente. È una patologia sistemica,in quanto questo materiale può esserci ad esempio, anche nel polmone o nel fegato. Questa patologia è associata a un rischio più alto di glaucoma (ma non tutti ce l'hanno). E tra l'altro tendono ad avere forme più aggressive di glaucoma, quindi devono essere trattati più aggressivamente. Si può fare o il trattamento medico oppure, più spesso, quello chirurgico, che consiste nella rimozione del cristallino. In pratica fai un'operazione di cataratta, e in questo modo poi riesci a controllare meglio la pressione con la terapia medica.

3. glaucoma a bassa pressione: è sempre un glaucoma ad angolo aperto, ovvero quando faccio l'esame vedo tutte le strutture, ha lo stesso aspetto anatomico del glaucoma iperbarico, ma i valori di pressione sono < 21mmHg. Questi sono i casi più difficili da trovare perchè oltre a non avere sintomi, hanno la pressione normale e possono sfuggire all'esame oftalmoscopico. Quello che me lo fa riconoscere è vedere un nervo ottico con aspetto analogo a quello che ha in un glaucoma ad alta pressione, pur essendoci una pressione bassa. È più frequente in pz vasculopatici, in donne post-menopausa, in chi ha il Raynaud. È a confine con le patologie vascolari. Nel glaucoma a bassa pressione l'abbassamento della pressione intraoculare non è molto efficace nel bloccare la progressione, perché il problema non è dovuto a una pressione alta, ma al fatto che il sangue non arriva agli occhi, la problematica è vascolare. Allora si considera la pressione di perfusione che è la differenza tra la pressione diastolica del pz e la pressione intraoculare. Quando la pressione di perfusione è < 55, il rischio di sviluppare glaucoma o che questo progredisca, è molto superiore. Quindi devi tenere sempre in considerazione questa problematica per es., in pz con diabete vascuolopatici. I cardiologi tendono sempre ad abbassargli la pressione, però in questo modo rischiano di non far arrivare il sangue all'occhio; d'altra parte se non l'abbassano gli viene un accidente vascolare.è un problema, bisogna sempre considerare il paziente in modo globale. L'anamnesi è importante per capire se ci sono concause.

GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO:

è una forma di glaucoma con aumento della pressione intraoculare, ma è associata a una chiusura d'angolo. È spesso acuto, a differenza degli altri glaucomi che non sono sintomatici e sono progressivi. Qui l'aumento della pressione è brusco, provoca dolori pazzeschi agli occhi. È più facile fare diagnosi di glaucoma stretto o chiuso, ma spesso anche se la terapia è immediata, si ha comunque un danno, anche serio, provocato dal brusco rialzo pressorio. Nelle nostre latitudini e negli asiatici il glaucoma ad angolo aperto è quello più frequente.

È un danno non progressivo, si stabilizza.

In alcuni casi, se facciamo un'iridectomia molto precoce possiamo evitare che si danneggi l'occhio. Questo perché ci sono dei segnali che possono farti sospettare che un paziente abbia questo, si chiama glaucoma intermittente(qui entriamo molto nello specifico, lo sta accennando per una domanda fatta da uno studente): cioè, i glaucomi posso essere stretti, quando il liquido si accumula ma ancora può fuoriuscire, e chiusi quando non può più defluire,è bloccato (ed è un pasticcio). Nei glaucomi ad angolo stretto possono esserci delle chiusure d'angolo momentanee, associate per esempio alle condizioni della luce, per cui la pupilla si dilata. Questa dilatazione pupillare può far sì che ci sia una chiusura d'angolo. Il pz ti dirà che vede degli aloni colorati attorno alle lampadine, che ha mal di testa, e facendo una gonoscopia vedrai che l'angolo è stretto. Questi si chiamano glaucomi intermittenti e facendo una iridectomia risolvi il problema. Così come in altri casi, se il glaucoma ad angolo chiuso ti porta a un attacco acuto,e se la diagnosi viene fatta subito (il pz avrà dolore fortissimo all'occhio, nausea, vomito,solo a volte l'occhio è rosso) molto spesso, facendo un'iridectomia riusciamo ad evitare tutte le conseguenze dovute una pressione intraoculare elevata mantenuta per più giorni. Il problema è che questi pz arrivano al ps e spesso non si pensa che possano avere un attacco di glaucoma, quindi si perdono dei giorni per fare varie indagini e nel frattempo il danno diventa permanete.

Iridotomia: Con il laser faccio un buco. È controlaterale, cioè se il pz ha avuto un attacco acuto di glaucoma su un occhio, lo faccio, per prevenzione, anche sull'altro. Così come nel blocco pupillare dell'afachico, cioè il se il pz ha un blocco pupillare e la pupilla non si dilata, la pressione è alta. Controindicazioni:se il pz non collabora o non può sedersi (pz allettato), ma soprattutto se c'è edema corneale: quando la pressione è molto alta (40-50 mmHg), la cornea diventa edematosa e non sarà più trasparente,per cui non posso passare con il laser, perché non vedo. Allora per renderla trasparente si fanno delle flebo di mannitolo (trattamento temporaneo). Il mannitolo provoca abbassamento della pressione, per cui la cornea si schiarisce a posso fare l'iridotomia.

Un'altra controindicazione è se l'attacco di glaucoma è associato a un cristallino che spinge da dietro,per cui io avrò un'iride talmente vicina alla cornea che non avrò più la camera anteriore, quindi non posso fare il laser perchè se foro l'iride lesiono anche la cornea. Quindi anche in questi casi bisogna cercare di ricostituire la camera prima di fare il laser.

Tecniche:uso laser termici, quindi ad argon o di Jarg (più usato), che ti permettono di fare un foro nella porzione più periferica dell'iride, cosa che mi permette una comunicazione. In genere si fa nelle cripte, che sono le zone meno spesse e quindi più facili da bucare.

La DIAGNOSI si basa sulla pressione intraoculare, sul campo visivo, e sull'aspetto del nervo ottico.

PRESSIONE INTRAOCULARE

E' il fattore di rischio più importante. Il 2% della popolazione ha valori >21 ed è considerata normale anche se si dovrebbero attuare dei controlli periodici. Oggi oltre al nervo ottico e al campo visivo si fa la pachimetria che misura lo spessore della cornea. Esiste il fonometro di Goldmann che usa la legge di Imbert- Fick e cioè se la cornea è sottile avrò una sottostima dei valori pressori mentre se è spessa avrò una sovrastima. Quindi cornee spesse potranno tollerare valori pressori maggiori di quelle sottili. Il tonometro si basa sul fatto che c'è un parametro fisso  di spessore della cornea che è circa 530 millimicron. Se la cornea risulta più sottile dovrò innescare un meccanismo di correzione sul valore pressorio in rapporto allo spessore.

Il problema è decidere chi mettere in terapia: pz con 21- 22 di pressione lo metto in terapia con gli altri parametri normali? Con uno studio con 1700 pz e con solo la pressione intraoculare alta e hanno visto a 6 anni che il 10 % sviluppava glaucoma, ciò significa che su 10 persone solo 1 svilupperà il glaucoma e si è visto che il pz con pachimetria ridotta aveva più probabilità di svilupparlo. Quindi devo considerare la pachimetria in primis, e poi tutti gli altri elementi, come età, miopia, familiarità etc.

Tonometro di Goldmann ha una superficie piatta che si applica ad una superficie convessa, coloro il film lacrimale del pz con la fluorescina, e mi compaiono con un contrasto con la CO2 anelli gialli che devono toccarsi nella superficie interna.

CAMPO VISIVO

Determinazione della posizione primaria di quanto il pz vede centralmente e perifericamente. Esistono due perimetrie, una manuale e una computerizzata. Oggi si usa quella computerizzata. Il pz fissa un punto centralmente, e noi dobbiamo valutare quanto è esteso perifericamente il campo visivo. Un campo visivo normale nasalmente è di 60° (più ridotto per cia del naso, spt per chi ha dei nasi importanti), temporalmente di 90°, superiormente ed inferiormente di 50-55°. Al centro c'è la macchia cieca, corrisponde alla testa del nervo ottico, è la zona della retina cieca. Si estende in caso di neuriti, di atrofia, o nei miopi molti elevati.

Se si fa il campo visivo computerizzato risultano molti numeri e bisogna rapportarlo sempre all'età del pz stesso e devo controllare nell'ambito di quel campo visivo l'eventuale presenza di cataratta, che porta ad un campo visivo depresso . Nel glaucoma è importante non tanto il difetto diffuso ma il difetto localizzato del campo visivo perché ciò ha una logica anatomica, infatti nel glaucoma le cellule che si alterano prima sono quelle che provengono dalla retina temporale cioè quella esterna. Dato che la rappresentazione del campi visivo è inversa per la decussazione dei nervi cranici ecc è importante nel glaucoma tutto ciò che è al di là della porzione nasale rispetto al nervo ottico. Le fibre del nervo ottico hanno una disposizione arcuata che giungono a livello della papilla ottica entrando dentro il nervo. Ma decorrono in maniera arcuata rispettando il meridiano orizzontale, quindi una asimmetria rispetto a questo meridiano è un fattore che mi deve far pensare che l'anomalia del nervo ottico sia da associarsi al glaucoma stesso. Se il difetto del campo visivo è superiore io guardando il nervo ottico il danno deve essere inferiore. In genere si prende prima la pressione, poi vedo il nervo ottico e poi faccio il campo visivo. Se ho la pressione alta ma tutto normale qui è importante la tachimetria. Spesso il difetto non è simmetrico e può capitare che il pz non si accorga di niente perché il pz vede, diminuisce il campo visivo ma ha una visione centrale magari di 10/10.

NERVO OTTICO

Se guardo il fondo dell'occhio vedo un nervo ottico normale con rima papillare, rosea, rotondeggiante con assoni che entrano nella lamina cribrosa. Mediamente i nervi ottici sono circa 2,5 mm. Quando la rima è assottigliata in alcune zone e i vasi "cascano" dentro in maniera diretta, c'è un sospetto concreto per glaucoma. Esiste la regola di Lisent, molto aleatoria, in cui la rima papillare inferiore è più spessa di quella superiore che è > di quella nasale che è > di quella temporale. In realtà questa regola non è sempre valida, non la si usa molto.

Più il campo visivo è alterato meno ho riserva, quindi dovrò fare una tp più aggressiva per abbassare la pressione,poi occorre considerare l'età, se ha 45 anni si deve garantire un rallentamento della progressione della malattia, se ha 80 non ha senso accanirsi terapeuticamente!

Elementi importanti:

il colore della rima, ad esempio nelle neuriti ottiche su base infiammatoria, vascolare, viralela rima è alterata e apparirà bianca e se il pallore della papilla prende tutto il nervo ottico probabilmente sarà più associato a  neurite più che a glaucoma stesso.

la mancata simmetricità dei due nervi ottici; in presenza di una asimmetria devo sempre avere un sospetto di glaucoma.

le emorragie della papilla; se in un paziente già in terapia per il glaucoma troviamo piccole emorragie a fiamma sul bordo della papilla, consideriamo che il paziente è a rischio di evoluzione perché le stesse emorragie sono un fattore prognostico negativo per un controllo a lungo termine.

E' molto importante capire se con la terapia la pressione nell'occhio, dopo che si è ridotta, viene mantenuta stabile: i controlli si possono effettuare solo dopo alcuni mesi ripetendo il campo visivo. Ci sono però alcune situazioni in cui esiste una fluttuazione enorme dei valori di pressione durante il giorno (es. pazienti che hanno 16 la mattina e 22 il pomeriggio o viceversa) e quindi devo pormi il dubbio che o i valori di pressione non sono sufficientemente bassi, o che le fluttuazioni sono talmente elevate da determinare un danno progressivo: si esegue perciò un esame, la curva tonometrica, in cui il pz si reca più volte durante il girono dall'oculista per misurare la pressione e valutare l'eventuale costanza dei valori. Tutto questo per dire che anche la fluttuazione dei valori pressori è un fattore di rischio negativo.

Nei pz con miopie molto elevate spesso si hanno già delle grosse atrofie parapapillari, quindi la valutazione anatomica di una papilla miope è ancora più difficile perché i parametri sono confusi dal quadro miopico cioè più il pz è miope maggiori saranno le alterazioni del fondo dell'occhio e del campo visivo associate alla miopia piuttosto che al glaucoma: di conseguenza sarà molto più difficile valutare il glaucoma stesso.

TERAPIA

Abbassamento pressione intraoculare aumentando il deflusso o diminuendo la produzione di liquido. Ci sono poi terapie di supporto:

1)aumento flusso ematico nei pazienti che hanno problemi vascolari

2)neuro protezione del nervo ottico con azione diretta sulle fibre nervose

Terapia per ridurre la pressione intraoculare:

parasimpatico mimetici

simpatico mimetici non selettivi e alfa due selettivi

simpatico litici cioè alfa e beta bloccanti

inibitori dell'anidrasi carbonica(acetazolamide): colliri con azione locale (dorzolamide e brinzolamide) analoga a quella del farmaco per via generale che è l'acetazolamide

prostaglandine

prostanoidi

Le terapie a lungo termine devono essere effettuate con farmaci ad azione locale.

Se non è sufficiente la terapia farmacologica, agiamo in altri termini cioè abbassiamo la pressione intaoculare con una parachirurgia: la LASERTRABECULOPLASTICA colpisce il trabecolato, induce un'apertura delle maglie del trabecolato e favorisce il deflusso dell'umore acqueo.

La trabeculoplastica però comporta tre problemi:

è efficace solo nel 25% dei casi

ha un'efficacia temporanea

si esegue solo nel glaucoma ad angolo aperto perchè devo vedere il trabecolato.

Se anche questa terapia non è sufficiente l'altra alterativa è laTRABECULECTOMIA: si forma una via di deflusso meccanica che dalla camera anteriore porta l'umore acqueo negli spazi sottocongiuntivali, creando una sorta di fistola all'interno dell'occhio che permette il drenaggio del liquido.

La trabeculectomia comporta diversi problemi:

l'incidenza di complicanze è molto elevata: in seguito all'intervento, la riduzione della pressione può essere talmente violenta da provocare un distacco della coroide

col tempo il foro della trabulectomia può richiudersi perché si creano dei meccanismi di cicatrizzazione che sono tanto più frequenti quanto più giovane è il paziente

l'uso precedente di colliri: pazienti che per molti anni hanno utilizzato per via topica colliri contenenti conservanti possono presentare degenerazione della congiuntiva e a livello sclerale hanno possibilità di proliferazione dei fibroblasti inducendo la chiusura del foro molto più facilmente. Per questo motivo, negli ultimi anni si associa alla terapia chirurgica l'uso di antimetaboliti come il 5-fluoro-uracile o la mitomicina: a volte purtroppo c'è il rischio dell'effetto opposto ovvero possono inibire troppo la cicatrizzazione; quindi

è molto difficile la gestione postoperatoria del paziente

quasi tutti i pazienti operati, a distanza di qualche anno vanno incontro alla formazione di cataratta; in alcuni casi se il pz ha già la cataratta si fa un intervento combinato, sia per il glaucoma sia per la cataratta.

Mediamente l'indicazione chirurgica è più frequente nel paziente giovane.

Esecuzione trabeculectomia:

sportello congiuntivale nel limbus, si sfoglia la congiuntiva, si apre la sclera, si prende un pezzettino d'iride e si risutura sopra la congiuntiva e così c'è filtrazione del liquido dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale. A volte può filtrare troppo liquido con assenza di camera: per prevenire ciò, si può lasciare una sostanza viscoelastica, una specie di gel che assicura la camera dell'occhio.

Complicanze correlate all'esecuzione delle manovre chirurgiche:

perforazione congiuntiva in corrispondenza delle suture con fuoriuscita di liquido e rischio di infezioni

emorragie sottocorodoiali in camera anteriore

La percentuale delle complicanze è di circa 8-10%.

Ultima frontiera: terapia genica perché ci sono geni responsabili di alcune forme di glaucoma familiare.