Dermatiti bollose

DERMATITI BOLLOSE

Si tratta di affezioni caratterizzate clinicamente da bolle o vescicobolle che istologicamente corrispondono a cavità situate nel contesto dell'epidermide o della giunzione dermoepidermica. Sono malattie gravi, spesso con compromissione dello stato generale, talora letali.

GRUPPO DEL PEMFIGO

Si tratta di malattie nelle quali la cavità è scavata nel contesto dell'epidermide per effetto della lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) a opera di autoanticorpi in genere della classe IgG, più di rado IgA. Gli autoantigeni hanno peso molecolare diverso, condizionando la diversa altezza nell'epidermide della cavità.

Esistono quindi pemfighi con bolle superficiali (pemfigo superficiale) e pemfighi con bolle a tutto spessore (pemfigo volgare e vegetante).

Le IgG si legano a un antigene della superficie dei cheratinociti, attivando il plasminogeno e liberando plasmina e altre proteasi responsabili dell'acantolisi. Gli antigeni sono membri della famiglia delle caderine, componenti normali della superficie dei cheratinociti.

La cellula, una volta persi i legami con le altre, diventa acantolitica e va incontro a morte: è un cheratinocita più grande, con nucleo picnotico e un alone perinucleare più chiaro; sono visibili uno o più nucleoli.

La bolla del pemfigo è una bolla fredda, senza infiammazione (può subentrare in un secondo tempo per infezione).

Pemfigo volgare

Insorge subdolamente a 40-50 anni, in soggetti in buona salute (lievemente più frequente negli uomini), con bolle nel cavo orale, che si rompono subito perché non c'è lo strato corneo, e dà stomatite e aftosi. All'inizio  le bolle possono essere confuse per erosioni: è importante distinguerlo, perché se preso subito guarisce bene, in caso contrario può diventare resistente. Le bolle, flaccide, compaiono poi sulla cute, soprattutto in zona periombelicale e sull'addome. Le bolle si rompono facilmente, perché lo strato corneo sovrastante è molto fragile, danno bruciore, dolore e fastidio notevoli. Premendo la bolla con un dito si ha un distacco, che si può avere stirando forte con un dito anche un'area di cute priva di bolle (segno di Nikolski).

Per la diagnosi sono necessari:

esame citologico: il liquido di bolla strisciato e colorato con Giemsa rivela le tipiche cellule acantolitiche;

DIF: deposito di IgG e complemento sulla superficie dei cheratinociti (immunofluorescenza a rete).

La terapia è tanto più efficace quanto prima è cominciata: si avvale della somministrazione di cortisone ad alti dosaggi, per circa cinque anni per evitare le recidive.

Ci sono diverse varianti:

vegetante: il fondo della bolla tende a proliferare, dando luogo a vegetazioni maleodoranti;

erpetiforme: lesioni orticarioidi pruriginose con vescico-bolle alla  periferia (senza acantolisi);

paraneoplastico: scompare dopo il trattamento del tumore, ma di regola richiede l'immunosopprressione;

indotto da farmaci (D-penicillamina, IFN-, captopril): la sospensione comporta la guarigione nel 30% dei casi.

Pemfigo superficiale

Le bolle sono molto superficiali e di solito non sono visibili come tali, ma come un'esfoliazione a larghi lembi.

L'istopatologia mostra una cavità subcornea, mentre 1'immunofluorescenza diretta rivela il classico deposito di IgG nella parte superficiale dello strato spinoso.

Le lesioni, eritemato-desquamative, si localizzano nelle sedi della dermatite seborroica. Le lesioni mucose sono quasi sempre assenti.

La terapia di questa forma è analoga a quella del pemfigo volgare.

GRUPPO DEI PEMFIGOIDI

Viene interessata la giunzione dermoepidermica (gli autoanticorpi sono diretti contro gli emidesmosomi della membrana basale): le bolle hanno sopra l'epidermide e sotto il derma, e possono contenere liquido o sangue; sono ben evidenti e persistenti. Le bolle sono bolle calde, perché sono infiammatorie con infiltrato di eosinofili e neutrofili; non sono mai singole, ma a grappolo.

La DIF mostra un deposito giunzionale di immunoglobuline e/o complemento alla giunzione dermoepidermica

Pemfigoide bolloso di Lever

È una malattia a bolle sottoepidermiche, legata a un deposito di lgG e complemento nella lamina Iucida. È la forma più frequente tra tutte le malattie bollose autoimmuni. Anticorpi IgG attivano e degranulano i mastociti, che producono citochine chemiotattiche per gli eosinofili (IL-5), con successivo rilascio di proteasi capaci di indurre il danno tissutale. Contemporaneamente si liberano frazioni del complemento capaci anch'esse di attività chemiotattica.

I soggetti colpiti sono anziani (ultrasessantenni, ma può venire anche dopo i 90 anni). Inizialmente insorgono grosse bolle, spesso emorragiche, precedute da prurito e talora da un'eruzione orticarioide-eczematosa, soprattutto alle radici degli arti (inguine, ascelle), per poi diffondersi ovunque (anche sulle mucose); danno intenso bruciore, ma lo stato generale è poco compromesso. Il segno di Nikolski è assente.

Il decorso è cronico, con morte nel 15% dei casi, ma la terapia è di solito risolutiva.

L'istopatologia rivela una bolla sottoepidermica senza cellule acantolitiche, ricca di eosinofili e neutrofili, con qualche plasmacellula e mastocita (citologia a cielo stellato); non c'è acantolisi.

La diagnosi clinica è spesso rivelatrice. Nel 70% dei casi l'immunofluorescenza indiretta rivela IgG o IgA anti-membrana basale, che si depositano sul tetto della bolla (a volte anche sul pavimento).

La terapia è cortisonica: il pemfigoide risponde meglio del pemfigo, e necessita di un trattamento più breve (un anno).

Può essere paraneoplastico (probabilità  inversamente proporzionale all'età del paziente).

Herpes gestationis

Si tratta di un quadro di pemfigoide bolloso che compare quasi sempre dopo Ia prima gravidanza (21° settimana in media) o in pazienti con tumori trofoblastici.  È dovuto ad anticorpi contro antigeni self per cross reacting con gli antigeni paterni. È molto fastidioso e doloroso.

La recidiva post-partum e in occasione di altre gravidanze (solo però se il padre è il medesimo) è la regola. Il parto è di solito prematuro e il neonato è comunque facilmente sottopeso. La terapia è la stessa del pemfigoide bolloso.

DERMATITE ERPETIFORME DI DURHING

È una malattia a bolle sottoepidermiche, da deposito di IgA all'apice delle papille dermiche; è caratterizzata da vescicole raggruppate (ecco perché l'aggettivo "erpetiforme").

Colpisce i giovani (anche i bambini), più spesso maschi (1,5: 1), in buona salute, senza famigliarità.

Il quadro clinico è subdolo, in genere confuso con un eczema. Si tratta di vescico-papule molto pruriginose. spesso Iocalizzate alla faccia estensoria dei gomiti, agli avambracci, alle ginocchia e alla regione scapolare, tipicamente in maniera simmetrica. Le bolle sono rare e molto piccole (3-4 mm di diametro) e si raggruppano spesso alla periferia di chiazze orticarioidi.

L'associazione con la simil-celiachia (quasi sempre asintomatica) è costante (l'atrofia è macchia di leopardo, mentre nella celiachia è continua).

Il decorso è cronico con riacutizzazioni in corrispondenza di errori alimentari. La comparsa di linfomi in sede digerente è relativamente frequente.

L'istopatologia è tipica: raccolta di neutrofili all'apice della papilla con piccolo distacco dermo-epidermico. AlI'immunofluorescenza diretta si osserva un deposito granulare di IgA all'apice della papilla. Nelle forme croniche, tuttavia, le IgA si distribuiscono lungo la giunzione dermoepidermica. Non ci sono anticorpi contro gli antigeni epidermici, ma si possono trovare numerosi anticorpi circolanti, tra cui anticorpi antigliadina e antiendomisio.

La terapia si fonda sulla dieta priva di glutine. Se il paziente non riesce a seguire Ia dieta, o come terapia di attacco, la somministrazione di dapsone (che diminuisce l'attività neutrofila, che causa il danno cutaneo e il prurito) dà effetti spettacolari, anche se limitati nel tempo, tanto che il farmaco può essere usato per una diagnosi ex juvantibus.