Chirurgia - Cenni storici, Chirurgia correttiva, Chirurgia palliativa

Chirurgia

Branca della medicina che si occupa del trattamento delle malattie e della correzione di malformazioni o difetti corporei con interventi operatori, con o senza ausilio di farmaci. La chirurgia comprende numerose branche che si interessano di organi e apparati specifici. Distinguiamo così, oltre alla chirurgia generale, la neurochirurgia, la cardiochirurgia, la chirurgia vascolare, la chirurgia addominale, la chirurgia ortopedica, la chirurgia plastica. Molti elementi hanno contribuito allo sviluppo della chirurgia, come l'aumento graduale delle nozioni di anatomia e fisiologia, la scoperta della circolazione del sangue, il perfezionamento delle tecniche di microscopia, la scoperta dei raggi X e l'invenzione di apparecchiature, come gli strumenti a ultrasuoni e quelli dotati di raggio laser. La scoperta dell'anestesia e dell'antisepsi ha reso possibile l'estensione delle potenzialità chirurgiche a pazienti che in precedenza erano trattati solo con apparecchi gessati e farmaci.

Cenni storici

La chirurgia nel mondo antico

Le prime tracce di interventi chirurgici risalgono alla preistoria e sono costituite da crani sui quali sono stati rinvenuti segni di trapanazione. Nell'Antico Egitto sembra che si eseguissero interventi come la castrazione, la litotomia (rimozione di calcoli dalla vescica), l'amputazione di arti e varie operazioni agli occhi. In India gli indù applicavano procedure chirurgiche come la riduzione delle fratture e la litotomia, e a essi si attribuisce l'invenzione delle prime forme di chirurgia plastica. La chirurgia degli antichi greci, praticata ampiamente sui campi di battaglia, derivava da quella degli antichi egizi. Grande impulso alla chirurgia derivò dagli studi di anatomia di Erofilo e di Erasistrato della scuola di Alessandria (III-II secolo a.C.). A Roma, grazie alle approfondite e precise conoscenze anatomiche fornite dai medici alessandrini, la chirurgia fece rapidi progressi: il chirurgo romano era in grado di eseguire interventi di notevole difficoltà, come l'amputazione di arti o la resezione di tumori.

La chirurgia nel Medioevo

La chirurgia medievale fu praticata, dal declino della scuola di Alessandria fino all'inizio del XVI secolo, in base agli insegnamenti del medico romano Aulo Cornelio Celso, del medico e filosofo greco Galeno e del chirurgo greco Paolo di Egina. La medicina bizantina e araba favorirono lo sviluppo della chirurgia e nel tardo Medioevo, in Europa e soprattutto in Italia, si distinsero diversi chirurghi. Fra questi, particolarmente importanti, nel XIII secolo, furono Guglielmo da Saliceto e Lanfranco da Milano. Il primo introdusse l'uso del bisturi negli interventi chirurgici, accanto a quello del cauterio adottato dagli arabi, mentre il secondo fu un convinto assertore dell'impossibilità di separare la medicina dalla chirurgia. In Francia, intorno alla metà del XIII secolo, nacque un nuovo ordine di medici che sosteneva la necessità di una formazione appropriata nella professione di chirurgo; essi intendevano in questo modo contrastare l'esercizio di questa da parte di altre categorie non specializzate, come i barbieri.

Dal XVI al XIX secolo

Durante i secoli XVI, XVII e XVIII furono fatte molte scoperte nella pratica chirurgica. Grande importanza ebbe il chirurgo francese Ambroise Paré, che impiegò con successo il metodo di legatura delle arterie per controllare le emorragie, eliminando così il vecchio sistema di cauterizzazione della parte sanguinante con un ferro incandescente. In questo periodo, il medico e anatomista inglese William Harvey scoprì la circolazione del sangue, mentre l'olandese Antoni van Leeuwenhoek contribuì all'evoluzione del microscopio, rendendo così possibile la scoperta della struttura dei polmoni e della rete capillare da parte dell'anatomista italiano Marcello Malpighi e aprendo la strada alla batteriologia e alla patologia.

Molti abili chirurghi contribuirono allo sviluppo della chirurgia nell'ultima parte di questo periodo. In Francia, vanno ricordati i chirurghi Jean-Louis Petit e Pierre-Joseph Desault; in Gran Bretagna diedero importanti contributi alla chirurgia l'anatomista scozzese Alexander Monro e i suoi discendenti, il chirurgo Sir Percivall Pott e William Hunter, anatomista e fisiologo, nonché suo fratello John Hunter, anatomista e chirurgo. In Italia il rappresentante più illustre della chirurgia di questo periodo fu Antonio Scarpa, che si occupò di ortopedia, cistotomia e otorinolaringoiatria.

Chirurgia moderna

L'era della chirurgia moderna ebbe probabilmente inizio nel 1809, con l'esecuzione della prima ovariectomia (rimozione delle ovaie) per la terapia delle malattie ovariche da parte del chirurgo statunitense Ephraim McDowell. Il chirurgo statunitense Valentine Mott mise a punto una tecnica di legatura dei vasi sanguigni per curare l'aneurisma (anomala dilatazione di un vaso), mentre Marion Sims divenne noto per le innovazioni introdotte nella chirurgia ginecologica.

Con la scoperta dell'anestesia (1842-1847) fu rimossa una delle barriere più importanti al progresso degli interventi chirurgici veri e propri. Restavano, tuttavia, problemi gravi come la gangrena nosocomiale, la setticemia e il tetano. Fu solo quando il microbiologo francese Louis Pasteur scoprì che la fermentazione è causata dai microrganismi che la chirurgia poté raggiungere il suo pieno sviluppo; infatti, l'applicazione delle scoperte di Pasteur alla chirurgia, compiuta dal chirurgo britannico Joseph Lister con la formulazione della teoria della sepsi e dell'antisepsi, permise il superamento dei problemi sopracitati.

Oggi la chirurgia viene praticata: a scopo diagnostico (ad esempio, con l'apertura di una parte del corpo per osservare e asportare un campione di tessuto da sottoporre a esame); per correggere anomalie o malformazioni; per la cura delle malattie; per ridurre la sofferenza; per ottenere un prolungamento della vita del paziente.

Chirurgia correttiva

Attualmente la chirurgia correttiva viene impiegata per correggere malformazioni congenite quali, ad esempio, il piede torto, il labbro leporino, la palatoschisi, le ginocchia vare (gambe arcuate), la lussazione congenita delle anche e diversi tipi di anomalie della colonna vertebrale, del cuore e dei vasi sanguigni.

Un tipo di chirurgia correttiva è la chirurgia plastica, con cui si correggono disturbi causati da incidenti o malattie. In particolare, la chirurgia plastica estetica interviene nei casi in cui si vogliono modificare tratti somatici poco attraenti o che possono causare problemi psicologici nel paziente.

Chirurgia curativa

Tra le malattie comunemente trattate dalla chirurgia curativa vi sono il sarcoma, la tubercolosi e l'osteomielite.

Nel campo delle malattie delle ossa, il chirurgo britannico William Arbuthnot Lane inventò le cosiddette piastre di Lane per lo steccaggio esterno dei frammenti; il medico statunitense John Murphy contribuì allo sviluppo dell'artroplastica, cioè la chirurgia riparativa delle articolazioni, mentre Fred Albee e altri chirurghi statunitensi hanno contribuito alla chirurgia della colonna vertebrale con il loro lavoro sul trapianto osseo e sull'osteoplastica (chirurgia riparativa delle ossa).

La terapia chirurgica può intervenire sul cervello e sul midollo spinale con molti tipi di operazioni, come la rimozione di tumori, l'evacuazione di ascessi e l'asportazione di coaguli di sangue e di ostruzioni dei vasi sanguigni. Si interviene chirurgicamente sul sistema nervoso periferico per porre rimedio a stati patologici dei nervi o nel corso della terapia di altre malattie.

Sul sistema vascolare, compreso il cuore, si interveniva un tempo solo per trattare ferite da taglio o da arma da fuoco; attualmente, molti interventi curativi tendono a risolvere disturbi delle valvole cardiache causati da malattie come la febbre reumatica.

Mediante la chirurgia curativa si può ripristinare la normale irrorazione sanguigna di organi vitali, riparando le arterie o eliminandone le ostruzioni. È possibile asportare le sezioni danneggiate delle arterie e ripristinare il canale innestandone un segmento estratto da un donatore o, se il difetto non è troppo esteso, ricucendo i due monconi. Le ostruzioni delle arterie, invece, possono essere riparate: aprendo il vaso ed estraendo il coagulo; eseguendo un by-pass, cioè sostituendo il segmento ostruito con un innesto naturale o sintetico; infine, allargando il calibro dell'arteria inserendo al suo interno appositi strumenti. Talvolta è possibile intervenire con il laser.

Anche interventi sull'apparato respiratorio sono possibili. In particolare, essi si avvalgono di strumenti che mantengono, durante l'intervento, la necessaria pressione differenziale dell'aria, in modo che i polmoni non collassino. Attualmente, è possibile rimuovere un polmone o una parte di esso in caso di cancro o di altre patologie come la tubercolosi.

Con interventi di chirurgia si opera sull'apparato gastrointestinale, per la escissione di ulcere e tumori, la riparazione di ferite, la eliminazione di aderenze causate da processi infiammatori, in modo da ripristinare la funzionalità delle parti. Inoltre, è possibile operare con successo anche la cistifellea e il fegato, ad esempio in caso di calcoli biliari. In molti di questi casi, per cauterizzare le ferite può essere utilizzato il laser.

La chirurgia curativa applicata agli organi sessuali femminili (ovaie, utero e tube di Falloppio) attualmente consente un approccio sempre più conservativo degli organi.

Un campo relativamente nuovo della chirurgia è il trattamento delle affezioni derivanti da disturbi della funzionalità delle ghiandole endocrine (come l'ipofisi e l'epifisi, la tiroide, le paratiroidi e il timo, le ghiandole surrenali) e degli organi a esse correlati.

Chirurgia palliativa

La chirurgia viene spesso impiegata per ridurre la sofferenza quando non si prevede guarigione e soprattutto per alleviare i dolori causati dai tumori. Ad esempio è possibile tagliare nervi su cui preme un tumore, rimuovere porzioni della crescita maligna che fanno pressione su altri organi causando dolore o disfunzioni, nonché ripulire zone ulcerative ed eseguire innesti cutanei.

Sviluppi recenti

Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche va di pari passo con i progressi delle procedure di preparazione del paziente all'intervento e il miglioramento del decorso postoperatorio. Per ciò che concerne la parte preoperatoria, la diagnosi delle affezioni profonde è stata resa più semplice da diversi strumenti, come la TAC, acronimo di tomografia assiale computerizzata; anche i metodi utilizzati per l'anestesia sono molto migliorati. Per quanto riguarda, invece, l'assistenza successiva all'intervento, l'introduzione degli antibiotici ha eliminato la polmonite postoperatoria e ridotto in modo significativo l'insorgere di altre infezioni. Emorragie e non complete cicatrizzazioni delle ferite dopo gli interventi oggi si verificano con una minore frequenza di un tempo: ciò grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei materiali di sutura. Le embolie possono essere evitate grazie all'inoculazione di sostanze anticoagulanti e facendo camminare i pazienti il più presto possibile dopo gli interventi. La possibilità di uno shock postoperatorio viene oggi ridotta tramite la somministrazione di liquidi e trasfusioni di sangue.

Il progredire delle conoscenze sulle diverse patologie in alcuni casi ha permesso di sostituire l'intervento chirurgico, o di completarlo, con altre modalità curative, come la somministrazione di farmaci o l'esposizione a raggi. Ad esempio, un tempo il trattamento della depressione involutiva, degli stati ossessivi e della schizofrenia prevedeva la lobotomia prefrontale, cioè la resezione dei nervi delle fibre dei lobi frontali del cervello; oggi, tale pratica è stata quasi del tutto sostituita dall'uso di psicofarmaci. Un altro esempio è quello della terapia dei malati di cancro, in cui la chirurgia è in genere accompagnata da radioterapia e chemioterapia. Questi trattamenti, infatti, insieme alla diagnosi precoce, hanno notevolmente ridotto la mortalità causata dai tumori maligni. L'utilizzo di tecniche alternative si ha, ancora, nel trattamento degli occhi che, in caso di tumore, vengono curati con fasci di ioni di elio e, in caso di distacco della retina, con il laser.

Esistono casi in cui, al contrario, si interviene chirurgicamente per ovviare a patologie che un tempo prevedevano solo cure farmacologiche palliative: un esempio è quello dell'ipertensione che, se provocata da una stenosi di un'arteria renale, può essere curata con tecniche di by-pass o, se è causata da un rene gravemente malato, viene risolta con l'asportazione di questo.

Nel caso in cui un intervento si renda inevitabile, le moderne tecniche hanno comunque permesso di renderlo meno invasivo. Una delle tecniche considerate incruente è la criochirurgia, introdotta di recente per il trattamento del morbo di Parkinson e di alcune affezioni oculistiche, dei tumori cerebrali e dei disturbi ghiandolari. In questo tipo di chirurgia si sfruttano temperature estremamente basse, ricavate da azoto liquido, anidride carbonica o clorofluorocarburi. Gli interventi possono oggi essere attuati su strutture molto fini; in tal caso, si parla di microchirurgia. I primi successi di questa particolare branca della chirurgia si ottennero per ricongiungere arti amputati in seguito a incidenti. Nel 1962, al Massachusetts General Hospital di Boston, un braccio fu riattaccato alla spalla e riprese quasi completamente la sua funzionalità. Attualmente, si calcola che due terzi dei tentativi di riattaccare gli arti amputati abbiano esito positivo. Nel 1965 fu eseguito per la prima volta con successo l'accorciamento chirurgico delle ossa delle gambe di persone anormalmente alte, mentre negli anni Ottanta fu impiantato per la prima volta in un paziente un campione di pelle umana clonata.

La chirurgia attualmente può avvalersi di nuovi materiali, più compatibili con i tessuti e che, pertanto, riducono il rischio di rigetto. In particolare, le materie plastiche silicone e teflon sono utilizzate negli impianti permanenti di cornee, valvole cardiache e tube di Falloppio, nonché, in chirurgia plastica, per ricostruire parti di naso, orecchie e mento. Plastiche particolari sono usate anche per vasi sanguigni artificiali e i tubi per il drenaggio dei liquidi dal cervello e dal torace. Intere strutture artificiali possono sostituire anche solo per un determinato periodo di tempo organi la cui funzionalità è compromessa: ad esempio, una pompa cardiaca a ventricolo singolo può sostenere temporaneamente la circolazione dei pazienti affetti da gravi cardiopatie. Nel 1982 fu usato per la prima volta un cuore artificiale per sostituire il cuore umano in modo permanente. La disponibilità di materiali artificiali affidabili per l'uso chirurgico ha permesso anche l'esecuzione di interventi un tempo ritenuti impossibili. Un esempio è costituito dalla stapedectomia, cioè l'asportazione della staffa dell'orecchio medio per correggere un particolare difetto dell'udito, la sordità di conduzione. L'intervento viene eseguito in una zona così piccola che i chirurghi devono guardarla attraverso uno speciale microscopio. La staffa, che trasmette le vibrazioni sonore nell'orecchio medio, viene sostituita con un minuscolo tubo di plastica o con un filo di acciaio. L'uso di fili di sutura biocompatibili si è dimostrata preziosa per il trattamento di alcuni difetti del cuore e per l'installazione di pacemaker. Uno dei successi più notevoli della chirurgia moderna è il trapianto di organi vitali da un corpo umano all'altro. Dal primo trapianto di rene, eseguito al Peter Bent Brigham Hospital di Boston nel 1951, ne sono stati effettuati molti altri. Hanno avuto successo anche i trapianti di denti, cornea, fegato, cuore e ghiandole endocrine. Il primo trapianto di cuore è stato eseguito nel 1967 da Christian Barnard a Città del Capo, in Sudafrica. Per combattere le reazioni immunitarie che causerebbero rigetto degli organi trapiantati, ai riceventi vengono somministrati farmaci immunosoppressori come la ciclosporina.