Anestetici locali

Anestetici locali

L'anestesia loco-regionale è il blocco farmacologico reversibile della conduzione nervosa, sensitiva e motoria, dai siti recettoriali periferici alle strutture di integrazione centrale, senza interferire con lo stato di coscienza. Esistono varie forme di anestesia locale:

Anestesia di superficie: applicazione diretta di preparati per uso topico, come colliri, soluzioni, pomate, unguenti;

Anestesia per infiltrazione: iniezione dell'anestetico direttamente nel tessuto a diversi livelli di profondità;

Anestesia tronculare: iniezione dell'anestetico nelle vicinanza di nervi o plessi nervosi, viene utilizzata in odontoiatrica e per il plesso brachiale, cervicale e sciatico;

Anestesia epidurale/peridurale: iniezione dell'anestetico insieme ad analgesico oppioide nello spazio epidurale, al di sopra della dodicesima vertebra toracica, frequentemente vengono utilizzati cateteri per l'infusione continua o per la somministrazioni ripetuta di boli, viene utilizzata in ostetricia per il parto indolore o per interventi agli arti inferiori;

Anestesia spinale/subaracnoidea: iniezione dell'anestetico e/o analgesico oppioide al di sotto della seconda vertebra lombare, direttamente nel liquido cerebro-spinale. Viene utilizzata in ostetricia per il parto indolore e per interventi agli arti inferiori, perineo e prostata.

Gli anestetici locali più utilizzati sono aminoamidi, e tra questi:

Lidocaina

Mepivacaina

Bupivacaina

Ropivacaina

Tetracaina

Gli anestetici locali si legano reversibilmente a specifici siti di legame all'interno del poro dei canali del sodio dei nervi periferici, bloccando i movimenti ionici durante la depolarizzazione delle membrane. Quindi questi composti impediscono la depolarizzazione della membrana, con blocco della conduzione del segnale. Il blocco aumenta all'aumentare della frequenza di stimolazione, fenomeno detto blocco uso-dipendente. Inoltre le singole classi di fibre nervose presentano una differente sensibilità a questi composti. In linea generale, vengono prima bloccate le fibre autonomiche e quella della percezione del dolore, fibre del tipo C e Aδ, e poi le grandi fibre Aγ, Aβ ed Aα.

Il farmaco accede al suo sito di legame solo in presenza di canale aperto, inducendo un blocco voltaggio-dipendente. Questi composti svolgono la loro azione preferenziale sulle fibre nervose dotate di più elevata frequenza di scarica, come quelle che veicolano la sensibilità dolorifica.

I composti che appartengono a questa classe possiedono:

Un polo lipofilo, contenente un residuo aromatico;

Un polo idrofilo, contenente un'amina secondaria o terziaria;

Una catena intermedia esterea o amidica.

L'idrofobicità aumenta la potenza e la durata di azione del composto, ma anche la tossicità. I composti a catena intermedia breve hanno maggiore potenza e durata di azione, mentre i composti a catena intermedia lunga sono in genere i più tossici.

FARMACOCINETICA: Gli esteri vengono metabolizzati dalle esterasi plasmatiche, mentre le amidi sono metabolizzate da enzimi del citocromo P450. Presentano un legame alle proteine plasmatiche, soprattutto alla glicoproteina acida α₁ variabile dal 55-95%. I livelli di questa proteina aumentano in corso di neoplasie, infarto al miocardio, traumi e fumatori. Di conseguenza questi fattori possono modificare l'AUC di questi composti.

TOSSICITA': La tossicità di questi composti dipende dal grado di assorbimento sistemico del farmaco e dal bilancio tra velocità di assorbimento e velocità di eliminazione. Non bisogna utilizzare i composti amidici in pazienti con insufficienza epatica grave. Il riassorbimento a livello sistemico è condizionato dal sito di iniezione e dalla vascolarizzazione distrettuale. Questo fenomeno è minimo nel blocco subaracnoidea, massimo nell'anestesia topica delle vie aeree.

Gli anestetici locali interferiscono con la funzionalità di tutti i tessuti caratterizzati da conduzione e trasmissione di impulsi elettrici, quindi SNC, miocardio e muscolatura liscia. Questi composti determinano:

Stimolazione del SNC, da soppressione dei neuroni inibitori, determinando agitazione, tremori, convulsioni, seguiti da depressione, sedazione e sonnolenza;

Riduzione dell'eccitabilità, velocità di conduzione e forza di contrazione del miocardio, questi effetti sono successivi a quelli del SNC;

Depressione della contrazione della muscolatura GI, vascolare ebronchiale.

Gli esteri possono dare reazioni di ipersensibilità.

FARMACOLOGIA CLINICA: L'anestetico locale viene scelto in base a vari fattori relativi al farmaco ed al singolo paziente come: potenza, velocità di assorbimento ed eliminazione, età, peso, grado di vascolarizzazione della parte da anestetizzare. L'insorgenza e la durata di azione dipendono dalle caratteristiche farmacocinetiche (liposolubilità, coefficiente di ripartizione, riassorbimento sistemico) e farmacodinamiche (vasodilatazione).

Gli anestetici locali vasodilatatori, come la lidocaina, vengono in genere associati ad adrenalina per ritardarne l'assorbimento sistemico e prolungarne il contatto con il tessuto nervoso. Inoltre il ritardo dell'assorbimento contribuisce ad evitare effetti collaterali. L'uso dell'adrenalina è controindicato in regioni anatomiche con limitato circolo collaterale, potendo indurre un danno ipossico e necrosi tissutale. Non sono associati ad adrenalina i farmaci più potenti ed idrosolubili, come la bupivacaina.

Lidocaina

La lidocaina è il prototipo degli anestetici locali a struttura amidica. Vi è la possibilità di somministrazione ev, con una rapida insorgenza dell'effetto e una durata media. Viene utilizzata in tutte le modalità di anestesia locale. Siccome induce vasodilatazione, viene utilizzata in associazione con l'adrenalina. Tra gli effetti collaterali vi sono: depressione del SNC, agitazione, convulsioni, arresto cardiocircolatorio.

Mepivacaina

Presenta una struttura amidica, con una rapida insorgenza di azione, e una durata maggiore a quella della lidocaina. Non è un vasodilatante, quindi è molto maneggievole e largamente utilizzata per l'infiltrazione locale. La mepivacaina è sostituita dalla bupivacaina per l'anestesia spinale in ostetricia a causa della tossicità neonatale. Può causare eccitazione corticale e depressione dei centri bulbari.

Bupivacaina

È un composto derivato dalla mepivacaina a struttura amidica, con un'insorgenza media e una lunga durata di azione. L'utilizzo è rivolto all'anestesia spinale nell'analgesia da parto ed in terapia antalgica. L'impiego di basse concentrazioni permette il controllo del dolore senza interferenze con l'attività motoria. Può, tuttavia, causare aritmie ventricolari e depressione miocardica per blocco dei canali del sodio cardiaci.

Ropivacaina

È un composto derivato dalla bupivacaina, a struttura amidica, con insorgenza dell'effetto rapida e durata molto lunga. Induce un blocco differenziato sensitivo/motorio dose-dipendente. Viene largamente utilizzata in anestesia epidurale e presenta una bassa tossicità cardiaca.

Tetracaina

La tetracaina è un composto amino-estere, ad insorgenza di effetto lenta e lunga durata di azione. Viene utilizzata soprattutto nelle preparazioni topiche. È stata superata dagli anestetici amidici per le anestesie spinali ed epidurali.