Anemie emolitiche - bambino

ANEMIE EMOLITICHE - BAMBINO

Le anemie emolitiche sono forme di anemia che comportano un ridotto tempo di sopravvivenza degli eritrociti per aumentata distruzione. L'emolisi è definita come la distruzione precoce degli eritrociti, quando tale distruzione supera le capacità rigenerative del midollo si ha l'anemia.

L'emolisi può essere intravascolare o extravascolare. Nell'anemia emolitica si verificano una serie di alterazioni che facilitano la diagnosi:

Reticolocitosi: la riduzione del numero di globuli rossi e l'ipossia conseguente determina un aumento di sintesi di eritropoietina ed un'accelerazione della sintesi di eritrociti a livello midollare, questo si riflette in una maggiore immissione di reticolociti nel sangue periferico (v.n. % di reticolociti <2, v.n. conta reticolocitaria <100.000 mm );

Emolisi con tutte le alterazioni di laboratorio ad essa associata:

Aumentato catabolismo dell'emoglobina con conseguente iperbilirubinemia indiretta, aumentata escrezione biliare di pigmenti, aumentata escrezione urinaria e fecale di urobilinogeno;

Riduzione delle concentrazioni sieriche delle proteine leganti l'EME come l'aptoglobina e l'emosiderina;

Aumento dei livelli di metalbumina: l'EME ossidato si lega all'albumina formando metalbumina che aumentata nel sangue;

Hb nell'urina: esaurite le scorte di proteine che possono legare l'eme, questo pigmento libero viene filtrato dal rene e quando le capacità di riassorbimento tubulare vengono superate emoglobina si ritrova nelle urine.

Le anemie emolitiche possono essere classificate come:

Anemie emolitiche da difetti intrinseci dei globuli rossi:

Deficit enzimatici;

Anomalie di membrana;

Anomalie dell'emoglobina (emoglobinopatie);

Anemie emolitiche extracellulari:

Autoimmuni;

Emolisi da frammentazione.

Anemie da anomalie di membrana

Sferocitosi ereditaria

E' la più comune anemia dovuta a difetti di membrana (prevalenza 1 su 5000 individui, in genere nordeuropei), la maggior parte dei pazienti ha un'anamnesi familiare positiva per questa patologia confermando la trasmissione a carattere autosomico dominante, il 25% dei pazienti non ha un anamnesi precedente ed in questi casi probabilmente la patologia è dovuta alla comparsa di nuove mutazioni.

La patologia è causata da difetti a carico di proteine del citoscheletro che interagiscono con la membrana eritrocitaria, in particolare la spectrina, la proteina banda 3 e l'anchirina. I difetti a carico di queste proteine causano un disaccoppiamento tra il doppio strato lipidico ed il citoscheletro sottostante con conseguente formazione di microvescicole e perdita di area di superficie.

La perdita progressiva di pezzi di membrana conduce alla sferocitosi. Gli sferociti sono visibili allo striscio periferico in quantità proporzionale alla gravità della patologia, in genere compaiono come cellule sferiche, più piccole dei normali globuli rossi ed ipercromici per l'aumentata concentrazione di emoglobina all'interno della cellula.

Queste cellule presentano una membrana molto meno deformabile e ciò è la causa della loro emolisi prematura che avviene a livello splenico. La sferocitosi presenta quindi i caratteri tipici dell'enemia emolitica con reticolocitosi e iperbilirubinemia indiretta.

La gravità e la comparsa dei sintomi sono molto variabili, gli individui possono essere asintomatici per molto tempo o presentare l'anemia fin dalla nascita,gli individui con sferocitosi ereditaria possono andare incontro a crisi aplastiche dovute all'infezione da parvovirus.

La diagnosi di sferocitosi viene effettuata attraverso:

lo striscio periferico in cui si individuano gli sferociti;

il test di fragilità osmotica dopo incubazione→i globuli rossi vengono prima privati del glucosio e poi diluiti in concentrazione sempre più iposmotiche, in queste condizioni gli sferociti vanno incontro più rapidamente a lisi rispetto alle cellule normali.

Per risalire al tipo di anomalia è possibile effettuare l'elettroforesi su gel delle proteine di membrana del globulo rosso o la densitometria. Le mutazioni possono essere individuate attraverso l'analisi del DNA.

La presenza di sferociti pur essendo caratteristica della sferocitosi ereditaria può essere riscontrata anche in altre anemie, in particolare le anemie autoimmuni o isoimmuni (incompatibilità ABO), in questo caso anche il test di Coombs è positivo per la presenza di anticorpi.

Trattamento: Le forme non gravi (reticolociti<10%) si aspetta e si somministra acido folico per prevenirne il deficit che può svilupparsi a causa dell'aumentato fabbisogno.

Nelle forme gravi si consiglia la splenectomia con cui si blocca rapidamente l'emolisi, questa dovrebbe essere praticata al di sopra dei 5 anni e dovrebbe essere accompagnata da profilassi antibiotica con penicillina V orale fino all'età adulta e vaccinazioni profilattiche contro microrganismi capsulati (pneumococco, haemiphilus influenzae tipo b, meningococco) in quanto la splenectomia predispone verso queste infezioni.

Ellissocitosi ereditaria

Patologia a carattere autosomico dominante più comune nell'africa occidentale. Il difetto è a carico dell' α o β spectrina con formazione di eterodimeri anomali, alterazione delle interazioni orizzontali e infine frammentazione della membrana.

Allo striscio periferico sono presenti globuli rossi molto piccoli (microciti) o di forma allungata (ellissociti), nella forma grave in cui vengono ereditati due alleli anomali per la spectrina (HPP=hereditary PyroPoikilocitosis) l'anemia e l'emolisi sono evidenti ed oltre ai microciti e agli ellissociti sono presenti altre variazioni di forma (poichilocitosi).

Diagnosi: Si effettua attraverso la valutazione delle anomalie morfologiche tramite lo striscio periferico, in assenza di altre cause di ellissocitosi (deficit di ferro, folato, vitamina B₁₂); Inoltre la spectrina anomala si denatura prima al calore e le cellule vanno incontro a lisi a temperature inferiore rispetto alla norma (45° anziché 50°).

Trattamento: Le forme lievi non vengono trattate, la forma grave (hpp) necessita di splenectomia che riduce o blocca definitivamentel'emolisi.

Forme rare

Altre forme rare di anemia da difetti mi membrana sono la stomatocitosi ereditaria (globuli rossi a forma di tazza a causa di una maggiore permeabilità ai cationi K⁺ e Na⁺ per mutazioni della "stomatina", e maggiore idratazione della cellula), l'emoglobinuria parossistica notturna (mutazione di proteine di membrana che normalmente prevengono la lisi cellulare da parte del complemento, il difetto è a carico della cellula staminale midollare poiché non solo i globuli rossi ma tutte le linee cellulari sono colpite).