Il Cavo Orale

1. 1 Leucoplachia

La leucoplachia è una macchia bianca sulla faccia interna delle membrane mucose (guancia) del cavo orale che non può essere rimossa con il semplice raschiamento.

Eliminando la candidosi come entità etio-patologica a parte, si possono riscontrare quattro tipi di lesioni:

Cheratosi: inspessimento dell'epitelio pavimentoso stratificato (acantosi) associato ad iperacantosi (allungamento delle creste interepidermiche); questa lesione non ha significato patologico ed è presente, spesso, in punti di particolare attrito.

Lichen: sembra una macchia bianca, ma al microscopio si denota una lesione bianca quadrettata che può essere multicentrica; queste lesioni sono sensibili al caldo e al freddo ed hanno un andamento ciclico; sono caratterizzate da un processo di vacuolizzazione degli strati basali tra epitelio e connettivo subepiteliale, con un infiltrato a banda linfocitario.

Leucoplachia in senso stretto: è una lesione da Papillomavirus, la cui azione citopatica (HPV 16 e 18) è legata alla produzione di E7, efficace nel bloccare p105, associata a displasia; la caratteristica principale è la coilocitosi, ovvero la presenza di cellule coilocitiche: nucleo ad uva passa con citoplasma addensato in periferia.

Carcinoma del cavo orale

1.2 Carcinoma del cavo orale

La diagnosi di questo carcinoma è spesso tardiva, in quanto si tende a minimizzare. Si ritiene che questo sia legato all'uso smoderato di tabacco e alcol. Le zone di insorgenza più diffuse sono sublinguale, terzo ant e post della lingua e palato molle e lingua, cui è legata la prognosi; questi carcinomi hanno alto rischio di recidiva e necessitano di monitoraggio.

Queste lesioni si presentano inizialmente come placche rilevate, dure ed irregolari, spesso scambiate per zone di leucoplachia; possono andare incontro ad ulcerazioni con aspetto granuloso-necrotico. Hanno alta tendenza alla infiltrazione locale prima di metastatizzare.

I principali istotipi sono:

Squamoso: ben, moderatamente, poco differenziato.

Verrucoso: ha tendenza alla formazione di cheratina (espressione di differenziazione), con la tendenza a crescere in blocchi; la prognosi è molto buona ed è difficilmente invasivo.

A cellule fusate: si può confondere con un fibrosarcoma, e ci si può orientare nella diagnosi con markers come citocheratina e vimentina.

Indifferenziato

La prognos migliore legata al labbro inferiore è legata al fatto che è distaccato dai piani ossei; il labbro superiore, inoltre, è ricco di connettivo vascolarizzato con molt vasi linfatici che fariscono la diffusione metastatica. Altre sedi possono essere gengivo alveolari.

I fattori prognostici più importanti sono:

Sede

Stadiazione TNM

Istotipo

Grading

Margini di resezione e del tumore

Attività proliferativa

Reazione stromale

Oncogeni (ras)

Espressione A, B, H

Ploidia

Altre lesioni  possono essere i papillomi e i mioblastomi, tra cui il più importante è il mioblastoma a cellule granulose: sono cellule grosse con granuli citoplasmatici abbondanti; all'immunoistichimica si può ricercare neurofilamenti, citocheratina, antigeni muscolari. Questo è un tumore benigno ed ha la particolarità di indurre, pur essendo un tumore sottoepiteliale, alterazioni sull'epitelio sovrastante (iperplasia pseudocarcinomatosa) - confusione con carcinoma.

2.0 Mandibola e mascella

Le lesioni della mandibola e della mascela sono estremamente varie e vanno da semplici amartomi a lesioni neoplastiche con tendenza alla trasformazione maligna. Le lesioni più frequenti sono le cisti divise in due categorie principali:

Cisti odontogene: hanno tendenza a formare strutture dentarie (smalto etc.); la lesione più frequente è l'ameloblastoma, tumore benigno. Gli ameloblasti sono, nella vita fetale, le cellule deputate alla formazione dello smalto; quest'organo può non essere eliminato completamente, trasformandosi in senso neoplastico, lesione, questa, molto osteolitica (asportazione organo e margine osseo). A questo gruppo appartengono, inoltre:

Fibroma ameloblastico.

Odontoma (complesso e composto)

Cementoma

CA ameloblastico

Fibrosarcoma ameloblastico

Cisti non-odontogene: non contengono materiale classico; tra queste la più frequente è la cisti radicolare, che impedisce anche la penetrazione dell'anestetico.

3.0 Ghiandole salivari

Le ghiandole salivari sono divise in tre gruppi principali:

Mucose: citoplasma e nucleo basofilo che con ematossilina-eosina si colorano in celeste.

Sierose: eosinofile.

Miste: es. parotide.

In generale un ghiandola è costuita da una zona di secrezione detta acino, cui segue un dotto, definito intercalare, che precede il dotto striato, cui segue, infine, il dotto escretore. Intorno al dotto intercalare sono presenti cellule di riserva, fondamentali per il turn-over; un altro gruppo di cellule importanti sono le mioepiteliali, che avvolgono la ghiandola e sono fondamentali per la loro proprietà contrattile (presentano, infatti, marcatori per cellule epiteliali e muscolari).

I tumori delle salivari rappresentano circa il 2% di tutti i tumori dell'uomo e il grado di trasformazione maligna è inversamente proporzionale alla grandezza della ghiandola.

3.1 Adenomi

3.1.1 Adenoma Pleomorfo

L'adenoma pleomorfo costituisce circa il 60% dei tumori benigni delle salivari, colpendo maggiormente le parotidi. esso ha una variabile epiteliale (con la presenza di trabecole, gettoni solidi di cellule epiteliali etc.), ed una variabile mesenchimale (con prevalenza di tessuto fibroso e mixoide - a volte cartilagineo ed osseo - con aspetto stellato, in cui sono immerse cellule epiteliali). Questo tumore ha un'alta % di recidive.

L'adenoma pleomorfo è caratterizzato dall'alta variabilità morfologica delle cellule, ciò vuol dire che sulle cellule di riserva la noxa neoplastica ha agito molto precocemente. Se la noxa agisce, al contrario, tardivamente, si avrà lo sviluppo di un tumore con aspetto monomorfo, benigno e con prognosi eccellente: adenoma monomorfo.

3.1.2 Adenolinfoma - Tumore di Warthin (cistoadenoma papillifero linfomatoso)

L'adenolinfoma è il secondo tumore benigno per incidenza, spesso è bilaterale. Si presenta con masse capsulate rotonde ed ovali, da 2 a 5 cm di diametro. Istologicamente la componente epiteliale si dispone (mediante due strati) intorno ad aggregati di linfociti, spesso con centri germinativi. Queste cellule epiteliali sono dette cellule ossifile perché hanno un citoplasma abbondante finemente granuloso per la presenza di mitocondri in esaurimento energetico (a palla) che sono molto delicati.

Da molti autori questo tumore è considerato un amartoma.

3.2 CA delle ghiandole salivari

I CA delle ghiandole salivari sono costituiti da una variabile commistione di cellule squamose, cellule mucosecernenti e ibridi intermedi e rappresentano il 15% di tutti i tumori delle salivari. Si distinguono, tutti, in base al grado di malignità.

3.2.1 CA mucoepidermoide

Il CA mucoepidermoide può misurare fino a 8 cm di diametro e può avere una capsula ben definita. È simile ad un CA squamoso, con cordoni e tappeti di cellule neuplastiche, con l'aggiunta, però, di spazi cistici, ove sono raccolte cellule ricche di vacuoli ripieni di muco di dimensioni variabili.

3.2.2 CA adenoideo cistico

Questo CA è raro nella parotide, ma più frequente nelle altre ghiandole. Si tratta di un tumore riscontrabile anche a livello mammario, cutaneo e rettale. Questo forma una lesione scarsamente capsulata, con le piccole cellule tumorali (con nucleo scuro e scarso citoplasma) raccolte in strutture tubulari, cribiformi o papilliformi (perfettamente sferiche da sembrare artefatti). Queste cellule sono separate da raccolte di muco (accumulo di sostanza basale). Questa è una neoplasia a basso grado di malignità, ma è importante perché tende ad invadere i tessuti perineurali.

3.2.3 CA a cellule aciniche

Le cellule di questo CA ricordano la componente normale delle ghiandole salivari. In genere sono lesioni piccole e capsulate. Il decorso di questa neoplasia è legato al gradi di polimorfismo.

Altri tumori sono:

AdenoCA.

CA in Adenoma Pleomorfo: è una reciva dell'Adenoma Pleomorfo che assume gradi variabili di malignità.

CA indifferenziato.

3.3 Tumori non epiteliali

I tumori non epiteliali più frequenti sono gli angiomi, i lipomi, i sarcomi e soprattutto i linfomi (in particolare non-Hogkin).

3.4 Lesioni pseudo-Tumorali

La lesione pseudo-tumorale più frequente è il linfoma linfoepiteliale, ove la quasi totalità della ghiandola è sconvolta da un notevole infiltrato linfocitario. La diagnosi morfologica è impossibile da farsi e si ricorre ai CD; infiltrato monomorfo = linfoma; infiltrato polimorfo = linfoma linfoepiteliale.

4.0 Esofago cap 18 pag 914

4.1 Esofagite da reflusso

Il reflusso del contenuto gastrico (esofagite da reflusso) è la prima e la più importante causa di esofagite (flogosi cronica dell'esofago). Diversi fattori sono importanti nell'etiopatogenesi di questa patologia:

Depressione del tono del SEI.

Neuropatia e vasculopatia diabetica.

Ipotiroidismo.

Gravidanza.

Fumo ed alcol.

Ernia iatale e stenosi pilorica.

Tutti questi fattori concorrono allo sviluppo della patologia; il pz avverte disfagia, brucioe cardiale e rigurgiti di detriti acidi, ematemesi o melena.

Istologicamente l'esofagite è caratterizzata da:

Iperacantosi: allungamento delle papille.

Iperplasia delle cellule basali con pleomorfismo.

Dilatazione capillare.

Ulcerazioni

Infiltrazione di eosinofili e leucociti (la presenza di neutrofili indica l'aggravarsi del processo).

Una diretta complicanza dell'esofagite da reflusso è l'esofago di Barret.

4.2 Esofago di Barret - esofago corto

L'esofago di Barret è la principale conseguenza dell'esposizione cronica al contenuto gastrico. La mucosa esofagea risponde agli insulti con metaplasia, ove l'epitelio squamoso esofageo è rimpiazzato con epitelio colonnare metaplasico (ragione per cui si chiama esofago corto):

Intestinale: presenza di tutti e quattro i tipi di cellule della mucosa intestinale (cellule caliciformi, ciliate, del Paneth e neuroendocrine).

Giunzionale cardiale: presenza di ghiandole mucose.

Epitelio fundico

È questa la ragione per cui con una endoscopia l'epitelio squamoso esofageo, normalmente rosa chiaro e liscio, si interrompe e si riscontra un epitelio colonnare metaplasico, di colore rosso vivo, che precede la mucosa cardiale scura, tendente al marrone per la presenza di muco.[1]

Questa è una patologia ad alto rischio di displasia (lieve, grave e moderata), che può sfociare in tumori ed adenocarcinomi (raramente squamosi). Di particolare attenzione è il fatto che questa patologia è associata, per motivi ancora poco chiari, a tumori extra esofagei (pancreas e colon).

4.3 Tumori epiteliali benigni dell'esofago

I tumori epiteliali benigni dell'esofago sono in genere una combinazione di tessuto fibroso, vascolare e adiposo, ricoperta da mucosa normale o lievemente alterata. I più comuni sono:

Papilloma: tumore squamoso; è una escrescenza con un asse connettivale che si distacca dal piano mucosale ed ha contorno a cavolfiore perché la mucosa è, qui, iperplastica, con aspetto vellutato.[2]

Papilloma verrucoso: è una lesione molto simile alla precendente, ma presenta produzione di materiale corneo, correlato all'infezione da HPV.

Adenoma: è caratterizzato dalla presenza di tubuli ghiandolari displastici.

4.4 Tumori epiteliali maligni

Il CA esofageo è una patologia molto severa perché la diagnosi è spesso tardiva. Bisogna porre molta attenzione per i margini di escissione chirurgica perché l'esofago è riccamente vascolarizzato e può determinare infiltrazione ed invasione degli organi mediastinici. Tende, inoltre, a metastatizzare la tiroide, l'aorta, le pleure e i polmoni (fistole ed aspirazione di cibo), il pericardio.

4.4.1 CA Squamoso (squamocellulare)

Il CA squamocellulare è legato al fumo, all'alcol ed all'infezione da HPV. La lesione può essere semplicemente una placca inspessita, di natura polipoide, protrudente il lume (con frequente occlusione), soggetta ad ulcerazione e necrosi. In alte circostanze, invece, il CA squamocellulere può interessare la sottomucosa ed espandersi lungo tutta la parete esofagea.

4.4.2 CA verrucoso

Il CA verrucoso è un tumore poco invasivo, caratterizzato dalla produzione di materiale corneo.

4.4.3 CA a cellule fusate

È un CA indifferenziato e può essere confuso con un sarcoma.

4.4.4 Adenocarcinoma

Rappresenta ¼ di tutti i tumori esofagei, generalmente localizzato nella porzione distale e può invadere il cardias adiacente. Questo può svilupparsi fino a 5 cm di diametro e mostrare processi infiltrativi e ulcerativi. È caratterizzato da neoplasie ghiandolari mucinose con aspetto di tipo intestinale.

4.4.5 CA adeno-squamoso

Questo tumore è caratterizzato da tubuli ghiandolari maligni con cellule in metaplasia squamosa.

4.4.6 Adenocarcinoma

4.4.7 CA adenoide cistico

Detto anche "a canna d'organo", è caratterizzato dalla presenza di strutture sferiche contenenti muco, avvolte da un doppio strato di cellule in metaplasia epiteliale

4.4.8 CA a piccole cellule

Ha origine neuroendocrina.

4.4.9 CA indifferenziato

4.4.10 altri tipi

4.5 Tumori non epiteliali benigni

Leiomioma: è un tumore della muscolatura liscia e parte dal basso, comportanto compressione degli strati superficiali e necrosi e ulcerazioni (pseudoinvasione).

Lipoma

Angiomi

Mioblastoma a cellule granulose

4.6 Tumori non epiteliali maligni

Leiomiosarcoma: sono presenti tre caratteristiche principali che lo distinguono dal leiomioma e sono:

Numero di mitosi per campo istologico (< o > 10).

Necrosi intrinseca del tumore.

Atipie e pleomorfismo.

Anche il leiomiosarcoma può dare fenomeni di pseudo-invasione.

Sarcoma di Kaposi: la forma classica si presenta nei soggetti anziani sani e si presenta alla pianta del piede; la forma associata ad HIV si presenta nei soggetti immunodepressi in qualsiasi parte del corpo ed anche nell'esofago e nasce come iperplasia controllata di cellule endoteliali che so trasformano in cellule maligne; le cellule endoteliformi (CD34⁺) raccolgono in spazi vascolari emazie.

In genere ogni CA è classificato in situ quando non supera la membrana basale; è definito intramucosale se supera la muscularis mucosae. Nell'esofago, invece, il CA in situ coincide con il CA intramucosale perché l'epitelio pavimentoso pluristratificato  non presenta ghiandole ed è compreso nella membrana basale.

Storia naturale e prognosi del CA esofageo

La stadiazione TNM definisce diversi stadi ben precisi:

T1: solo epitelio e lamina propria senza muscularis mucosae.

PT1: anche sottomucosa.

T2: invasione di muscularis propria.

T3: aventizia.

T4: infiltrazione ad altri tessuti, es. trachea.

Le maggiori complicazioni e cause di morte sono legate alla presenza di fistole (aorta e trachea), polmoniti, ascessi polmonari, enfisema, mediastinite, empiema, idropericardio e ascite.

I principali fattori prognostici sono:

Stadio.

Sede.

Margini di crescita e di escissione chirurgica.

Dimensioni.

Gradind.

Reazione stromale.

Ploidia.

Mutazioni di p53 e FGF-R.

Il trattamento è solitamente di natura chirurgica, sopattutto al e° inferiore e radioterapia.