Classe:                 SPOROZOAE (immobili)

Protozoi parassiti endocellulari,

piccole dimensioni

ciclo biologico: fenomeni di riproduzione di tipo schizogonico, asessuato, e di tipo sporogonico, sessutato.

I generi patogeni x l'uomo:

localizzazione intestinale CRYPTOSPORIDIUM

localizzazione ematica e tess profondi PLASMODI TOXOPLASMI

CRYPTOSPORIDIUM (localiz. intestinale)

Al genere Cryptosporidium appartengono specie di interesse clinico in medicina veterinaria, x uccelli, rettili e pesci.

La sua importanza come agente eziologico di sindromi diarroiche è aumentata con l'avvento dell'AIDS; nel 1982 erano stati documentati solo 8 casi e tutti i soggetti presentavano disfunzioni del sistema immunitario.

AGENTE EZIOLOGICO E CICLO VITALE

La diffusione di Cryptosporidium parvum è ubiquitaria.

Trasmissione oro-fecale; cmq è che documentata una trasmissione sessuale a seguito di pratiche omosessuali.

La trasmissione può avvenire x contatto interpersonale sia x trasmissione da animali, ma anche x ingestione di acque contaminate.

Dopo l'ingestione di un certo numero (anche limitato) di oocisti, il ciclo vitale di C. parvum si svolge a livello della mucosa gastrica e intestinale, con la penetrazione del trofozoite nell'enterocita, la formazione del vacuolo parassitoforo al cui interno si sviluppa lo schizonte da cui originano  8 merozoiti falciformi.

I merozoiti continuano in parte il ciclo schizogonico e in parte si trasformano in microgametociti e macrogametociti, che si uniscono x formare lo zigote, il quale matura a oocisti. Questo avviene sempre in posizione intracellulare nella mucosa intestinale, vicino all'orletto a spazzola.

All'interno dell'oocisti si individuano 4 sporozoiti (cisti sporulata) questa causa la lisi della cellula ospite e si libera nel lume intestinale venendo emessa con le feci.

PATOGENESI E FORME CLINICHE

Il meccanismo patogenetico appare legato all'atrofia della mucosa intestinale con infiltrato flogistico.

Le caratteristiche cliniche della diarrea ricordano quelle del colera, cmq la tossina enterogena non è mai stata dimostrata.

Le infezioni da Cryptosporidium stimolano la risposta anticorpale specifica (IgG, IgA, IgM, IgE) . Inoltre è essenziale la risposta cellulo-mediata come è dimostrato dall'aumentata virulenza del protozoo nei soggetti con AIDS.

Il periodo di incubazione è di 7-10gg. Il quadro clinico è lieve e autolimitantesi nel soggetto immunocompetente ed in età pedriatica (diarrea, nausea, addominalgie); mentre assume caratteristiche di cronicità nei soggetti immunocompromessi. La diarrea ha caratteristiche acquose, similcolerico, perdita di liquidi e squilibrio idroelettrico.

DIAGNOSI E TERAPIA

- La diagnosi diretta: consiste nella ricerca microscopica del protozoo nelle feci e + raramente nella bile. Le tecniche di colorazione  sono molteplici da quelle aspecifiche (Giemsa, Ziehl-Neelsen) a quelle specifiche x Cryptosporidium (col all'auramina, col di Kinyoum, di Heine). Talora si ricorre all'esame istologico su prelievo bioptico colorato con ematossilina-eosina, che evidenziano il protozoo in posizione cellulare.

- Le tecniche sierologiche, utili ai fini epidemiologici non sono rilevanti ai fini clinici a causa della lunga persistenza degli anticorpi nel paziente.

- Recentemente sono state introdotte tecniche di individuazione degli antigeni fecali di C parvum basate sull'impiego di tecniche immunoenzimatiche che utilizzano anticorpi monoclonali specifici.

- TERAPIA: spiramicina.

PLASMODI (invadono sangue)

Nel genere Plasmoium, 4 sono patogene x l'uomo:

Plasmodium falciparum -> zone intertropicali di Africa; America latina

Plasmodium vivax ->zone intertropicali di Asia ; America latina

Plasmodium malariae ->

Plasmodium ovale

La malaria è la 1° causa di morbosità e mortalità nel mondo, interessa oltre 2 miliardi di persone che vivono in aree endemiche, causando 250 milioni di nuovi casi ogni anno e provocando oltre 1 milione di decessi annui. In Europa l'infezione malarica endemica è stata eradicata.

AGENTE EZIOLOGICO E CICLO VITALE

La trasmissione interumana di tutte le specie di Plasmodium è assicurata da insetti vettori del genere Anopheles, le cui femmine, ematofaghe, al contrario dei maschi, iniettano i protozoi sotto forma di sporozoiti durante il pasto ematico.

Fase schizogonica esoeritrocitaria → gli sporozoiti (elementi fusiformi mononucleati,12-15 μm, estremamente mobili), colonizzano rapidamente gli epatociti, all'interno dei quali vanno incontro a successive schizogonie, con formazione dello schizonte (elemento multinucleato di grandi dimensioni 45-60 μm) da cui originano un elevato numero di merozoiti (elementi mononucleati).

Malaria non recidivante: gli sporozoiti di P. falciparum e P. malarie maturano tutti a schizonte e poi a merozoiti -> che abbandonano il fegato x raggiungere il circolo e parassitare i globuli rossi.

Malaria recidivante: una parte degli sporozoiti di P. vivax e P. ovale, entrano in una fase di quiescenza all'interno dell'epatocita sotto forma di ipnozoiti. Questi sono responsabili delle recidive a distanza dell'infezione.

Fase schizogonica eritrocitaria → una volta parassitato il globulo rosso, il merozoita assume le caratteristiche di trofozoite e successivamente di schizonte (mediante un processo di cariodieresi); da esso si individuano numerosi merozoiti che invadono altri globuli rossi. Dopo diverse generazioni, alcuni merozoiti si differenziano nelle forme sessuate (gametociti) all'interno del globulo rosso. La forma sessuale femminile (macrogametocita) ha un citoplasma intensamente colorabile, mentre la forma maschile (microgametocita) assume colorazione + pallida.

Fase sporogonia nello stomaco dell'insetto vettore → i gametociti si liberano dal globulo rosso solo all'interno dello stomaco dell'insetto vettore. Infatti quando le forme sessuate vengono ingerite da una zanzara femmina del genere Anopheles, durante il pasto ematico, il microgametocita va incontro a un processo di exflagellazione che porta alla formazione di 4-8 microgameti, mentre il macrogametocita matura a macrogamete. La fecondazione del macrogamete ad opera del microgamete nello stomaco del vettore (sporogonia) porta alla formazione di 1 zigote che si sviluppa fino a formare una struttura mobile oocinete. L'oocinete perfora la parete intestinale, alla cui superficie esterna aderisce sotto forma di oocisti (rotondeggiante e incapsulata) all'interno della quale si trovano fino a 10.000 sporozoiti; i quali a seguito della rottura della parete della oocisti, raggiungono tramite l'emocele le ghiandole salivari della zanzara e sono rigurgitate nella circolazione ematica dell'ospite durante un successivo pasto ematico.

Peculiarità ultrastrutturali dei diversi stadi asessuati ematici:

merozoite → l'unico  stadio ematico provvisto di un complesso pellicolare e di un complesso apicale.

Trofozoite → contenuto nel vacuolo parassitoforo, è privo di complesso apicale e di complesso pellicolare, si nutre a spese della cellula ospite tramite un citostoma specializzato. Con la maturazione del trofozoite, all'interno del vacuolo digestivo la digestione dell'emoglobina, porta alla formazione e all'accumulo di granuli di emozima. Il vacuolo digestivo è responsabile dell'aspetto ad "anello con castone" all'osservazione al MO.

Schizonte → quando il trofozoite ha raggiunto la completa maturazione, si verificano molteplici processi di divisione nucleare, con disposizione dei nuclei a corona o rosetta; quando la maturazione è completa i merozoiti vengono riversati in circolo.

PATOGENESI E FORME CLINICHE

Ogni specie di plasmodio sostiene una differente forma clinica di malaria:

P. falciparum → è l'agente eziologico della malaria terzana maligna o estivo-autunnale. Dopo un periodo di incubazione di 7-14gg, la malattia esordisce brutalmente con febbre elevata, cefalea, brividi, artralgie, cui segue defervescenza febbrile accompagnata da sudorazione profusa. L'eccesso febbrile è dovuto alla lisi dei globuli rossi parassitari e alla introduzione in circolo di cataboliti tossici; inizialmente è irregolare ma poi assume, in assenza di trattamento, una periodicità a giorni alterni (48h). Nei soggetti in età pediatrica  e in quelli privi di immunità, incombe il rischio dell'attacco pernicioso, con stato stuporoso, coma , emorragie cerebrali puntiformi e morte.

P. vivax e P. ovale → sono responsabili della malaria terzana benigna o primaverile. Il periodo di incubazione è + lungo (14-20 gg) e le caratteristiche e la periodicità dell'accesso sono simili a quelli della malaria terzana maligna, ma le note cliniche sono + sfumate e nn assume mai l'accesso pernicioso. Qualora non si provveda a sterilizzare anche il fegato, possono verificarsi recidive anche a lunga distanza di tempo (5-10 anni) x riattivazione degli ipnozoiti.

P. malariae → responsabile della malaria quartana, ha un periodo di incubazione molto lungo (6-8 mesi) ma solitamente è di (21-28 gg). La periodicità degli accessi è di 72h. Non si verificano recidive.

DIAGNOSI E TERAPIA

La diagnosi di infezione si basa sulla  ricerca diretta del trofozoite nel sangue del malato. La ricerca diretta è effettuata in concomitanza con l'accesso febbrile, xchè è > la parassitemia. La ricerca viene condotta mediante allestimento di striscio sottile di sangue fissato e colorato con Giemsa, cui xò và associato l'esame a goccia spessa che permetta la concentrazione dei parassiti.

- Esame a goccia spessa: la tecnica consiste nella defibrinazione di una goccia di sangue deposta su vetrino (movimenti circolari condotti con punta di un ago). Dopo essiccazione all'aria si procede alla colorazione con Giemsa diluito in acqua distillata, che in assenza di fissazione provoca la lisi dei globuli rossi e la colorazione dei parassiti che appaiono extracellulari. 

- Ricerca di antigeni circolanti: è  una delle tecniche di ricerca diretta; mediante saggi immunoenzimatici che permettono la identificazione della proteina (HPR-2) attivamente prodotta dal protozoo nelle sue fasi di replicazione ematica.

- Ricerca del genoma: parassitario mediante sonde a DNA marcate, questa tecnica è estremamente sensibile.

- Le tecniche x la diagnosi sierologica: risentono della complessa immunità indotta dall'infezione malarica. Essa risulta stadio-specifica (ogni stadio del ciclo è antigenicamente diverso) specie-specifica  (peculiare x ogni specie del plasmodio), ceppo-specifica. Inoltre l'immunità conseguita non è duratura e gli anticorpi scompaiono dopo 10-12 mesi

TERAPIA e PROFILASSI: sono un problema di Sanità Pubblica a causa della farmaco-resisitenza di Plasmodium falciparum ai presidi terapeutici antimalarici. Una possibilità terapeutica è data dalla artemisinina estratto dalla pianta Artemisia annua, ed usato come antifebbrile.

TOXOPLASMA GONDII (invade sangue,tess.profondi)

La sua diffusione è cosmopolita

Il rischio di contagio può avvenire mediante l'ingestione di oocisti  eliminate con le feci dal gatto (ospite definitivo).

AGENTE EZIOLOGICO E CICLO VITALE

Il ciclo vitale prevede:

fase sessuata (sporogonica)e asessuata (endoduogenetica) che si svolge nell'ospite definitivo (gatto);                                                                                          . la divisione endoduogenetica, consiste nella divisione longitudinale del protozoo all'interno della cellula, che viene lisata con liberazione dei trofozoiti giovani. . la riproduzione sessuata, ha luogo nell'epitelio intestinale del gatto con formazione finale di uno zigote fertile, che si riveste di una parete sottile e robusta a costituire l'oocisti non sporulata che viene eliminata con le feci.

Nell'ambiente esterno avviene la sporulazione: l'iniziale sporoblasto, si divide in 2 sporocisti, all'interno delle quali si evidenziano 4 sporozoiti (oocisti infettante). L'ingestione dell'oocisti infettante da parte di un gatto recessivo dà origine a un nuovo ciclo.

fase asessuata che ha luogo negli ospiti intermedi, tra cui l'uomo. Se l'oocosti infettante è ingerita dall'uomo, l'involucro proteico della oocisti viene distrutto dalla acidità gastrica con liberazione degli sporozoiti: essi penetrano e si moltiplicano nelle cellule dell'epitelio intestinale (endoduogenesi asessuata) con formazione di merozoiti , che x ematica e linfatica (fase parassitemica) raggiungono gli organi del sistema reticolo endoteliale ed i linfonodi. A questo livello avviene una rapida replicazione dei merozoiti in tachizoiti (all'interno di pseudocisti) che sono responsabili della fase acuta dell'infezione. Con il progressivo instaurarsi dell'immunità specifica, i tachizoiti raggiungono i muscoli scheletrici, il SNC, l'occhio, dove si riproducono lentamente bradizoiti (all'interno di cisti).

Sotto il profilo ultrastrutturale le forme infettanti (sporozoite, bradizoite, tachizoite), hanno un unico modello caratterizzato dal complesso apicale, ma ci sono differenze nella morfologia del corpo protozoaria:

tachizoite -> ha forma di semiluna, con polo anteriore appuntito e posteriore arrotondato. Il corpo è rivestito da una doppia membrana (int e est) al di sotto un monostrato di microtubili con funzione di citoscheletro.

Pseudocisti -> si indica la presenza di tachizoiti in fase di attiva replicazione localizzati in un vacuolo parassitoforo della cellula ospite (fibroblasti, cellule reticolari, leucociti.

Cisti -> da toxoplasma, contenente numerosissimi bradizoiti in lentissima replicazione è formata da un grande vacuolo parassitoforo intracellulare a doppia parete.

L'uomo può infettarsi anche mangiando carne contaminata  con bradizoiti in cisti o tachizoiti in pseudocisti.

La trasmissione madre-feto dell'infezione si verifica durante la 1° parassitemia propria della 1° infezione (tachizoiti), xciò una sola gravidanza può essere a rischio nella vita di una donna.

PATOGENESI E FORME CLINICHE

FASE ACUTA → T.gondii si localizza in numerosi organi sotto forma di tachizoite contenuto nel vacuolo parassitoforo dei leucociti. In seguito alla comparsa di una efficace risposta immunitaria, il protozoo assume la forma di bradizoite a lenta replicazione all'interno di cisti tissutali a livello, cerebrale, retinico, polmonare, cardiaco, muscolare, scheletrico. Le forme parassitarie rimangono quiescenti, controllate dalla risposta immunitaria cellulo-mediata (IFN-, IL-2, IL-12). Qualora sopravvenga una riduzione delle difese immunitarie (infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena), la replicazione del parassita riprende vivace, con formazione di plurimi foci di necrosi. Questo meccanismo è alla base della formazione di voluminosi ascessi cerebrali e di focolai necrotici corioretinici.

INFEZIONE ACQUISITA decorre in modo asintomatica, cmq raramente l'infezione acquisita può rendersi clinicamente evidente, x lo + sottoforma di linfadenite febbrile benigna similmononucleosi.

FORME CONNATALI + gravi, in quanto l'infezione è abortiva se il passaggio transplacentare del protozoo è avvenuto nel 1° trimestre, + spesso subcliniche se il passaggio è avvenuto nel 2° e 3° trimestre. Il neonato può manifestare una grandissima gamma di manifestazioni cliniche. La Tride di Sabin: calcificazioni endocraniche, idrocefalo, corioretinite, convulsioni.

DIAGNOSI E TERAPIA

- La diagnosi di Toxoplasma si avvale di tecniche di ricerca diretta¸ volte alla dimostrazione del parassita o dei suoi componenti; di indagini sierologiche che individuano il pregresso contatto con il protozoo, tramite la ricerca di anticorpi specifici.

- La ricerca microscopica diretta: del parassita nel materiale patologico (linfonodi, liquor, encefalo, muscolo), è deludente x lo scarso numero di toxoplasmi.

- Le tecniche di immunofuorescenza diretta su tessuto consentono di elevare la sensibilità,

- Le tecniche di genetica molecolare(sonde a DNA): sono molto sensibili, infatti permettono la diagnosi sulla base dell'identificazione di un frammento del genoma parassitario.

- Prova biologica: ricerca diretta del parassita deve essere accompagnata dell'inoculazione del materiale patologico nel topino bianco e dopo 5-6 settimane saranno ricercate le cisti cerebrali.

- Ricerca di anticorpi specifici anti-Toxoplasma (dye test, test tintoriale), è di utilità diagnostica nelle forme di toxoplasmosi acquisita nell'ospite immunocompetente.

- TERAPIA: - delle forme acquisite e delle riattivazioni con pirimetamina e di un sulfamidico