Le vaccinazioni - bambino

LE VACCINAZIONI - BAMBINO

L'immunità (stato di protezione) contro le malattie infettive può essere distinta in:

Passiva: protezione indotta dal trasferimento di anticorpi, caratterizzata dal fatto di essere temporanea. A sua volta viene distinta in:

Naturale: immunità materna, si ottiene attraverso la via trasplacentare (negli ultimi due mesi di gravidanza gli anticorpi oltrepassano la placenta). C'è la formazione di un "profilo" immunitario del feto simile a quello materno con protezione fino a 12 mesi in dipendenza della concentrazione al momento della nascita e dell'eliminazione uniforme con dimezzamento della concentrazione ogni tre settimane. È alta per morbillo e rosolia ma bassa per poliomielite e pertosse;

Artificiale: anticorpi omologhi umani provenienti da diversi donatori sani, ovvero immunoglobuline usate in profilassi post-esposizione ad HAV e morbillo; globuline umane omologhe iperimmuni, usate per la profilassi dopo esposizione di alcune malattie (HBV, rabbia, tetano e varicella) od infine siero iperimmune eterologo (antitossina) che contiene anticorpi contro un solo antigene e sono prodotte in animali (cavallo), ad esempio contro botulismo e difterite;

Attiva: prodotta dal proprio sistema immunitario a seguito di uno stimolo antigenico, caratterizzata dal fatto di essere generalmente permanente nel tempo. Si distingue in:

naturale: il superamento di una malattia infettiva induce in generale una immunità verso la patologia duratura per tutta la vita;

artificiale: i vaccini (la durata dell'immunità varia a seconda del vaccino impiegato): i componenti del vaccino interagiscono con il sistema immunitario producendo una risposta specifica (umorale e/o cellulomediata) e non espongono il soggetto alla patologia e alle sue potenziali complicanze;

Molto importante è il concetto di Herd immunity o immunità di gregge. Si deve considerare che per sussistere un patogeno necessita di soggetti sensibili che possano essere infettati; ovvero, il tasso di riproduzione effettivo di un patogeno dipende in primo luogo da quanti soggetti suscettibili vi sono nella popolazione. Se in un gruppo molti soggetti sono immuni (es. vaccinati) contro un patogeno, è molto improbabile che i pochi suscettibili entrino in contatto con la fonte di infezione, perché appunto sono pochi. Si possono calcolare i tassi critici di copertura vaccinale in grado di bloccare la diffusione di ciascun organismo: per il morbillo, ad esempio, è necessaria una copertura del 92-95%, per la poliomielite dell'80-90%. Non tutte le patologie sono però suscettibili d'eradicazione: il tetano, ad esempio, avendo un serbatoio nel terreno, non potrà essere eliminato con la sola vaccinazione; la poliomielite invece sì, avendo come unico serbatoio l'uomo.

I vaccini inducono un'immunità e una memoria immunologica simili a quelle dell'infezione naturale ma senza il rischio di malattia. Possono essere costituiti da:

Agenti infettivi vivi attenuati: sono prodotti mediante ripetute colture del germe, che ne riducono la virulenza; il microrganismo deve replicarsi nell'inoculato per generare immunità. Non necessitano dosi di richiamo perché inducono immunità duratura ed efficace. Il limite consiste nel rischio di patogenicità che non può essere escluso completamente. L'esempio è il vaccino antipoliomielite di tipo Sabin e il vaccino MPR. La vaccinazione con agenti vivi è controindicata in casi di gravidanza e di immunodeficienza congenita o acquisita, ivi inclusi gli immunocompromessi per varie ragioni e i soggetti HIV+ ;

Agenti infettivi interi inattivati: sono prodotti attraverso la coltivazione in laboratorio dei microrganismi (batteri, virus) e una seguente inattivazione con calore o con prodotti chimici (normalmente formalina). l microrganismi inattivati non sono vivi e quindi non possono replicarsi. Generalmente possono essere somministrati anche se esistono anticorpi specifici nell'organismo, ma richiedono normalmente più dosi perché la prima dose non produce immunità protettiva ma attiva il sistema immunitario, e la protezione incomincia a svilupparsi già dalla seconda dose. Il titolo anticorpale decade con il tempo ed è quasi sempre necessaria la somministrazione di una dose booster. I vaccini interi sono i più reattogeni rispetto a quelli composti da frazioni;

Frazioni del microrganismo: il microrganismo è ulteriormente trattato mediante frammentazione (split) o purificazione dei soli antigeni (subunità) che verranno inclusi nel vaccino. La risposta immunitaria è tipicamente cellula T indipendente ovvero la stimolazione delle cellule B avviene senza l'assistenza delle cellule T helper. Hanno bassa immunogenicità in soggetti con età inferiore ai due anni di età (sistema immunitario ancora non completamente maturo) e non esiste l'effetto booster. C'è minor attività degli anticorpi prodotti (prevalente stimolazione di IgM rispetto a IgG) ma la coniugazione con proteine (anatossina tetanica e difterica, tossina atossica mutante del bacillo difterico, il complesso della proteina della membrana esterna nel Neisseria meningitidis) permette di aumentarne l'immunogenicità.

Figura : Schema vaccinale.

Storia della vaccinazione

Sebbene, apparentemente, la storia dei vaccini abbia un inizio relativamente recente, ci sono pervenute attendibili prove che confermano l'uso di tale pratica fin dallo scorso millennio. Sembra infatti che fosse pratica già utilizzata da Wang-Dan in Cina (957-1017 d.C.), in India nel 1000 d.C. (Ayurveda) ed in Nepal (Sanct'eya Grantham).

Ovviamente nell'anno 1000, la componente magica rivestiva un ruolo ben più preponderante della controparte scientifica.

Gerolamo Fracastoro (1478-1553) è uno dei fondatori della moderna patologia; il primo ad ipotizzare e verificare che le infezioni sono dovute a germi portatori di malattia, con la capacità di moltiplicarsi nell'organismo e di contagiare altri attraverso la respirazione o altre forme di contatto. Nella sua bibliografia scientifica si nota 'Syphilis sive de morbo gallico' (Sifilide, ossia sul 'mal francese' - che da allora in poi sarebbe stato chiamato sifilide), sotto forma di poemetto in esametri, e il trattato 'De contagione et contagiosis morbis ' (Sul contagio e sulle malattie contagiose).

Antonie Philips van Leeuwenhoek (1632-1723), scienziato tedesco noto come il "padre della microbiologia", viene considerato il fondatore della microbiologia. Fu il primo ad osservare la fibra muscolare, i batteri, il sangue e gli spermatozoi e contribuì a migliorare i microscopi.

Durante un'epidemia di vaiolo nel 1718, lady Wortley Montague, moglie dell'ambasciatore inglese presso il sultano turco a Istanbul, notò come le guaritrici greche insufflavano le croste del vaiolo nel naso di persone sane, che non contraevano così la malattia. Rese quindi nota la tecnica di prevenzione ('inoculazione') in Inghilterra e in altri paesi europei. Per tal motivo inizialmente si parlava di 'variolazione', dal nome variola vera per indicare il vaiolo. Quasi subito, però, si provò ad utilizzare come fonte di vaiolo non solo l'uomo, ma anche diversi animali; si notò, così, che si poteva variolizzare un uomo anche col vaiolo vaccino: da qui, quindi, il termine di 'variolazione vaccina' e poi di 'vaccinazione', che in seguito venne a indicare tutte quelle tecniche di prevenzione basate sull'utilizzo del principio patogeno stesso per immunizzare l'organismo.

Il primo che introdusse questa tecnica di immunizzazione fu il medico e naturalista inglese Edward Jenner, nel luglio del 1796. Studiò a lungo il vaiolo bovino, malattia contratta mungendo le mucche da latte, che presentavano un vaiolo differente (cow-pox) da quello che colpiva l'uomo (smallpox); Jenner iniziò a studiare il cow-pox. Notò che tra questi mungitori, chi veniva vaccinato con lo smallpox presentava i sintomi della malattia, come se non vi fosse stato contagio da parte delle mucche. Egli studiò a lungo le diverse forme di malattia ed infine inoculò il vaccino a James Phipps, il figlio di 8 anni del suo giardiniere, ignaro del pericolo cui andava incontro. Anche Benjamin Jesty fu reso noto dai suoi esperimenti sul vaoiolo e sull'uso del coxpox per indurre immunità.

Almroth Edward Wright (1861-1947) fu un microbiologo e un immunologo inglese. Contribuì al miglioramento della vaccinazione attraverso l'uso di vaccini autogeni (prelevati dal paziente stesso) e la creazione di un vaccino anti-tifo, preparato mediante batteri uccisi dal calore.

Una tappa successiva di grande importanza per lo sviluppo dei vaccini si ebbe grazie al chimico francese Louis Pasteur, che grazie alle sue scoperte e alla sua attività di ricerca è universalmente considerato il fondatore della moderna microbiologia. Egli si dedicò molto allo studio del colera e del carbonchio, ma ottenne risultati molto importanti soprattutto nello studio della rabbia. Pierre Paul Emile Roux (1853 - 1933) contribuì agli studi di Pasteur sul vaccino antirabbico.

Una delle figure più importanti nella storia modera dei Vaccini è stata sicuramente quella di Albert Sabin, Medico ricercatore americano, di origine polacca, famoso per le sue scoperte sul virus della Poliomielite. Negli anni 1947-50 negli USA egli sviluppò una tecnica per attenuare il virus in modo tale da ottenere un vaccino somministrabile per via orale.

Vaccini Raccomandati In Circostanze Speciali

La vaccinazione annuale, oltre a essere raccomandata per tutti i bambini di 6-59 mesi di età con DIV (difetto inter-ventricolare), lo è anche per tutti i bambini >60 mesi di età con malattie sottostanti che aumentano il rischio di complicanze da influenza. Questo gruppo comprende i bambini con malattia polmonare cronica  (asma compresa), cardiopatie emodianamicamente significative, bambini immunocompromessi (compresi HIV e AIDS), malattia a cellule falciformi e altre emoglobinopatie, disfunzione renale cronica, malattie croniche del metabolismo (compreso il diabete mellito) e i bambini in terapia a lungo termine con i salicilati.

Il PCV è raccomandato per tutti bambini <5 anni affetti da condizioni che li pongono ad alto rischio di malattia pneumococcica. Queste condizioni comprendono le perdite di liquido cerebrospinale, l'asplenia funzionale o anatomica e gli impianti cocleari.

Diversi vaccini sono disponibili per i bambini che si recano in viaggio in località del mondo dove sono comuni certe malattie infettive, oltre ai vaccini dei calendari vaccinali raccomandati per l'infanzia e l'adolescenza. Essi comprendono febbre tifoide, epatite A e B, encefalite giapponese, MCV4 o MPS4, rabbia e febbre gialla.

Generalmente, i bambini pretermine possono essere vaccinati alla stessa età dei bambini a termine secondo il calendario raccomandato per l'infanzia. Un'eccezione è la dose alla nascita del vaccino per l'epatite B; i lattanti che pesano meno di 2 kg e sono stabili possono ricevere una dose alla nascita, mentre deve essere rimandata nei bambini che pesano <2 kg fino a 30 giorni di vita, se nati da una madre HbsAg negativa. Tutti i bambini pretermine di basso peso nati da madri positive per l'HBsAg devono essere vaccinati per l'epatite B e devono ricevere immunoglobuline antiepatite B entro 12 ore dalla nascita; tuttavia questi bambini devono ricevere altre dosi iniziando a 30 giorni d'età.

In generale i vaccini possono essere somministrati contemporaneamente nello stesso giorno, sia inattivi sia vivi. Differenti vaccini inattivati possono essere somministrati a qualsiasi intervallo tra le dosi. Tuttavia, a causa dei rischi teorici dell'interferenza virale, vaccini vivi attenuati differenti (MPR, varicella, LAIV), se non sono somministrati nello stesso giorno, devono essere somministrati a distanza di almeno 1 mese. Un vaccino inattivato e uno vivo posso essere somministrati a qualsiasi distanza uno dall'altro.

Le IG non interferiscono con i vaccini uccisi; tuttavia, le IG possono interferire con la risposta immunitaria al vaccina per il morbillo e per la varicella. In generale, le IG, se necessario, devono essere somministrate almeno 2 settimane dopo il vaccino per il morbillo.

Effetti Collaterali

Anche se i vaccini in uso sono in genere caratterizzati da una buona tollerabilità, non si può escludere in assoluto che la somministrazione dei vaccini, in alcuni rari casi, sia seguita da effetti indesiderati. Questi si possono manifestare a breve termine dalla introduzione (reazioni) del vaccino, oppure a distanza (complicanze).

Reazioni locali: Dolore, tumefazione, indurimento nella sede di iniezione. Sono reazioni generalmente lievi, dovute a costituenti dell'agente vaccinante o a qualche componente aggiunto nella preparazione del vaccino.

Reazioni generali: febbre, malessere, irritabilità, esantema; è eccezionale lo shock anafilattico. Sono differenti da un vaccino all'altro e spesso diversamente associate.

In caso di febbre, se questa supera i 38,5° rettali (oppure i 38° ascellari o inguinali) è opportuno somministrare un antifebbrile per uso pediatrico (preferibilmente paracetamolo) alla dose di 10-15 mg/Kg/dose se per via orale, 15-20 mg/Kg/dose se per via rettale, ripetibile ogni 4-6 ore.

In caso di reazioni locali l'applicazione di ghiaccio o di un panno bagnato freddo può ridurre l'infiammazione. In questa fase può essere utile anche l'uso del paracetamolo per ridurre il dolore.

Inoltre, il vaccino DTP a distanza di 24 ore può causare nel punto di iniezione la formazione di un piccolo nodulo lievemente dolente, non dannoso: in genere si riassorbe spontaneamente entro qualche settimana.

Complicanze: Sono spesso dovute non alle caratteristiche intrinseche del vaccino, ma a particolari situazioni di alterata reattività del soggetto vaccinato. Le più gravi riguardano il sistema nervoso (convulsioni, encefalopatie e paralisi).

L'insorgenza di manifestazioni cliniche dopo la vaccinazione non deve indurre alla conclusione affrettata che il vaccino sia stato la causa; il rapporto causa-effetto va valutato attentamente.

Precauzioni e Controindicazioni

Le controindicazioni alle vaccinazioni sono molto limitate; possono essere temporanee o permanenti.

Malattie acute febbrili: sarà opportuno rimandare la vaccinazione almeno di due settimane in caso di malattie acute in atto; nel caso di infezioni non febbrili e lievi delle vie aeree superiori (rinite, faringite) non esistono, in genere, controindicazioni, ed il bambino può essere ugualmente sottoposto alla vaccinazione.

Malattie neuropsichiatriche: i bambini con malattie neurologiche e psichiatriche possono essere sottoposti a vaccinazione. Non rappresenta controindicazione una anamnesi familiare positiva per convulsioni o ritardo mentale.

Allergie: unica controindicazione è una storia di anafilassi o di reazioni sistemiche.

Gravidanza: in gravidanza non devono essere somministrati i vaccini costituiti da virus vivi attenuati poiché i microrganismi che si replicano nell'organismo materno possono attraversare la placenta e raggiungere il feto.

Immunodeficit primitivi: tutti i vaccini costituiti da virus vivi attenuati sono controindicati se il bambino è affetto da malattie congenite delle difese immunitarie.

Immunodeficit secondari: le immunodeficienze secondarie possono essere dovute a:

Terapia immunosoppressiva: tutti i vaccini costituiti da virus vivi attenuati sono controindicati in caso di leucemie e linfomi (almeno durante il trattamento chemioterapico e radioterapico). Il vaccino contro la varicella, per l'elevato grado di morbosità dell'infezione nelle malattie onco-ematologiche può essere usato con molta cautela e dietro consiglio dello specialista pediatra. Se un vaccino è essenziale esistono, per alcuni di essi, dei protocolli di desensibilizzazione. I principali costituenti che possono causare problemi sono le proteine dell'uovo per i vaccini coltivati nelle uova, la gelatina, gli stabilizzanti e gli agenti antimicrobici. Vi è, tuttavia, la disponibilità di vaccini con minore contenuto antigenico o minore concentrazione di adiuvante (molecola in grado di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi). Nel casi di pazienti con una malattie autoimmuni, è consigliabile la somministrazione di un vaccino con minore quantità di adiuvante: un eccesso di quest'ultimo potrebbe riattivare il sistema immune a produrre autoanticorpi (se la patologia è in una fase di quiescenza) o potrebbe aggravare una fase critica in corso;

Infezione da HIV: nei bambini HIV positivi sia asintomatici che sintomatici vanno praticate le vaccinazioni con DTP, IPV, HBV, Hib, MPR; sono raccomandati il vaccino anti-pneumococcico dopo i 2 anni e l'antinfluenzale ogni anno a partite da 6 mesi, mentre è controindicato il vaccino antitubercolare;

Terapie cortisoniche: la terapia con cortisonici topici (dermatologici o inalatori) anche se di lunga durata non controindica le vaccinazioni. La terapia con cortisone per via sistemica controindica la somministrazione di vaccini vivi in relazione alla dose di steroidi; è bene attendere qualche girono prima di somministrare i vaccini.

Le raccomandazioni vaccinali dei bambini con immunodepressione sia primaria che secondaria variano a seconda di diverse condizioni: grado di deficit immunitario, rischio di esposizione alla malattia e al tipo di vaccino.

La vaccinazione dei bambini immunocompromessi pone i seguenti potenziali problemi:

L'incidenza o severità di alcune malattie prevenibili è più elevata e quindi certi vaccini sono raccomandati specificamente per certe condizioni;

I vaccini possono essere meno efficaci durante il periodo di alterazione dell'immunocompetenza e non possono essere differiti o ripetuti quando questa è recuperata;

A causa dell'alterata immunocompetenza, alcuni bambini e adolescenti possono avere un rischio aumentato di eventi avversi dopo la somministrazione di un vaccino con virus vivi. I vaccini vivi attenuati sono controindicati nelle persone immunocompromesse; le eccezioni comprendono il vaccino MPR (che può essere somministrato a un bambino con HIV se la conta dei CD4+ è di almeno il 15%).

I bambini con patologie da deficit del complemento possono ricevere tutti i vaccini, compresi quelli vivi attenuati.

Vengono considerate controindicazioni false:

affezioni minori, come le infezioni delle prime vie respiratorie con temperatura inferiore a 38.5° C;

allergie (tranne i casi descritti precedentemente);

dermatite atopica e altre manifestazioni eczematose o infezioni cutanee localizzate;

terapia con antibiotici sia orali che iniettivi o cortisonici topici;

diabete insulino-dipendente;

malattie croniche del cuore, polmone, fegato e reni;

convulsioni febbrili e non sia a livello familiare che personale;

malattie neurologiche non evolutive;

prematurità e immaturità;

malnutrizione;

allattamento al seno.