Epatiti virali - bambini

EPATITI VIRALI - BAMBINI

Clinica dell'epatite acuta: si suddivide in:

periodo pre-itterico: 5-10 gg; febbre, astenia, dolori muscolo scheletrici, disturbi GI, defalea, dolore ai globi oculari, epatomegali dolente, oliguria con urobilinuria;

periodo itterico: 2-4 settimane; la febbre cade e compare l'ittero; permangono i segni GI e compaiono le conseguenze dell'ittero (urine color marsala e feci ipocoliche da stasi);

periodo post-itterico: l'ittero scompare, i sintomi connessi anche ma persistono malessere e astenia anche per mesi.

Nel lattante la malattia può essere grave, mortale ed è l'ittero a comparire per primo; più il bambino è piccolo più alto è il rischio di cronicizzazione nel caso di epatiti B o C.

FEBBRE

La febbre è un meccanismo difensivo che l'organismo attua in risposta a vari insulti; la temperatura viene alzata tramite i pirogeni endogeni, prodotti in seguito ad azione fagocitaria dei leucociti sia nei confronti dei gram-negativi (endotossine, LPS) sia dei gram-positivi (muramildipeptide, MDP): questi ultimi sono detti pirogeni esogeni, e, mentre l'LPS purificato è un pirogeno assai potente (2 ng/Kg peso corporeo danno un aumento di 2°C) il MDP isolato è assai poco pirogenico.

Le cellule che producono citochine pirogeniche non sono limitate ai monociti e macrofagi, ma includono cheratinociti, cellule endoteliali, miociti, cellule nervose.

Le citochine pirogeniche possono, con meccanismi autocrini, paracrini e endocrini, indurre la sintesi di altre molecole, tra cui se stesse, contribuendo ad amplificare il fenomeno. Le più attive citochine pirogeniche sono IL-1 e TNF; vanno ad agire sull'ipotalamo anteriore che determina la bi-reazione di PGE₁ ed E₂ che provocano aumento del metabolismo ossidativo.

Aumento della temperatura corporea mediata dal SNC in risposta ad uno stress o ad un insulto. Dovrebbe essere considerata una risposta adattativa e non deve essere necessariamente trattata.

Temperatura normale (rettale): 36.1 - 37.8.

Febbre se temperatura:

superiore ai 37,2°C se misurata per via cutanea (ascellare);

superiore ai 38°C se misurata per via rettale;

superiore a 37,8°C per via orale.

Il centro di regolazione termica è localizzata nella regione preottica dell'ipotalamo anteriore: PAOH.

La produzione di calore dipende da:

Metabolismo basale: a sua volta dipendente da età, funzione della tiroide, temperatura ambientale, ingestione di cibo;

Attività fisica: produzione di calore da parte dei muscoli;

Perdita di calore: Radiazione, evaporazione, conversione, conduzione.

Classificazione

Possiamo avere tre tipi di classificazione per la febbre:

Per intensità:

Temperatura ascellare normale 36 - 37.2 C°;

Febbre di grado basso 37.3- 38.3;

Febbre comune: 38.4-39.7;

Febbre elevata >39.8;

Per durata:

Febbre acuta o breve: < 7 giorni;

Febbre protratta: > 7 giorni;

Febbre persistente: > 14 giorni;

Per pattern:

Febbre intermittente: temperatura normale alternata a brevi periodi di iperpiressia nelle 24 ore;

Febbre settica: picchi alti e frequenti di notevole ampiezza;

Febbre persistente: costantemente elevata, non varia di >0,5°C;

Febbre remittente: varia > 0,5°C, ma non ritorna nella norma in un giorno;

Febbre recidivante: intervallata da almeno 1 giorno di temperatura normale (per es. febbre quartana) per un tempo medio-lungo.

Classificazione eziologica

I principali gruppi etiologici sono le infezioni, le infiammazioni (autoimmuni, reumatologiche, etc), le neoplasie, gli avvelenamenti o i farmaci e le febbri "finte" (possono anche essere causate dalla voglia stessa del bambino di attrarre su di sé le attenzioni dei genitori). Possiamo sostanzialmente trovarci di fronte a due tipi di febbre:

Febbre senza localizzazione: Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell'EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni;

Infezione batterica grave (IBG): Mette a rischio la vita del paziente/è un emergenza medica (meningite, sepsi, osteo/artrite, pielonefrite, polmonite, enterite).

Distinzione tra febbre senza altre indicazioni (FSL) e febbre di origine sconosciuta (FUO): L'eziologia è diversa, anche se la clinica è simile. La FSL richiede un intervento medico urgente, mentre la FUO non è generalmente un'emergenza. I bambini con FSL appartenenti a gruppi a rischio devono essere trattati con terapia antibiotica, mentre quelli con FUO devono essere investigati prima del trattamento.

La maggior parte dei casi di febbre FSL possono essere gestiti a domicilio, mentre per quelli con FUO va considerato il ricovero.

L'Università di Yale ha introdotto un punteggio per definire la gravità del bambino con febbre che tiene conto di alcuni criteri come qualità del pianto, reazione agli stimoli dolorosi, lo stato di veglia, il colorito della cute, l'idratazione e la sollecitazione a sollecitazioni sociali. Il punteggio è da 1 a 3 e poiché questi parametri sono 6 il bambino più malato avrà un punteggio di 18.

Figura : Valutazione della gravità di un bambino con febbre.

Figura : approccio al bambino con febbre senza segni di localizzazione.

Raccomandazioni per la gestione della FSL

Nel caso si sospetti un'infezione da virus si inizia con una vigile attesa: non sarà necessario eseguire esami o somministrare una terapia antibiotica ma si dovrà effettuare solo un follow up.

Nel caso in cui il bambino con FSL sia in buone condizioni e con famiglia affidabile si consiglia una terapia con ceftriaxone o amoxicillina o proseguire il follow up. Mentre per un lattante d'età inferiore ad un mese o con sospetta IBG si procede verso il ricovero.

Febbre di origine sconosciuta

Temperatura corporea maggiore di 38°C per almeno 8 giorni con anamnesi silente, obiettività clinica ripetutamente negativa. Generalmente non è una emergenza clinica. Le cause di febbre sono per il 52.3% di origine infettiva, per l' 11.5% immunologica, il 5% è costituito da neoplasie e per il 21.8% rimane non diagnosticata.

In 5 studi differenti con un numero totale di 530 bambini si è visto che per il 46% la causa è infettiva, per il 20% resta non diagnosticata, per il 15% è causata da malattie del collagene, per il 6% da neoplasie e per il 13% da altre cause.

Le principali cause di febbre di origine sconosciuta sono:

Infezioni 50%;

Malattie autoimmuni 20%;

Malattie neoplastiche 10% (Leucemia Linfoblastica Acuta);

Miscellanea: 8%;

Senza diagnosi 12%.

Figura : Cause di FOS.

Figura : Cause di FOS nei paesi industrializzati.

Se consideriamo le cause rapportate all'età avremo:

Età <6 anni: Infezioni (65%), M. autoimmuni (8%), M. neoplastiche (8%), Miscellanea (13%), Senza diagnosi (6%);

Età tra 6 e 14 anni: Infezioni (38%), M. autoimmuni (23%), M. neoplastiche (4%), Miscellanea (17%), Senza diagnosi (19%);

Età >14 anni: Infezioni (36%), M. autoimmuni (13%), M. neoplastiche (19%), Miscellanea (25%), Senza diagnosi (7%).

L'epidemiologia della FUO è dipendente all'area geografica di rilevazione. Le cause infettive prevalgono in assoluto sulle cause non infettive a prescindere dall'area geografica.

Le cause infettive prevalgono nella prima infanzia (< 6aa) e decrescono con l'aumentare dell'età. L'incidenza di infezioni gravi (sepsi occulte, endocarditi batteriche etc), malattie del collageno e neoplasie aumenta con l'aumentare dell'età.

Una quota di FUO ( circa 10%) rimane non diagnosticata.

Caratteristiche della FUO: Sono generalmente malattie comuni con presentazione atipica. Talvolta i sintomi all'esordio sono tipici di una determinata malattia, ma la diagnosi definitiva può essere posta solo dopo un prolungato periodo di osservazione. Le principali cause nei bambini sono le infezioni e le malattie autoimmuni (ARG e LES). La prognosi nel bambino è migliore di quella dell'adulto che presenta una maggiore incidenza di tumori.

Completa guarigione > 80% dei casi, mortalità 5-10%. La FUO rappresenta nella maggior parte dei casi una presentazione atipica di una patologia comune.

Approccio al bambino con FUO: La febbre deve essere documentata con una attenta sorveglianza del paziente al momento della rilevazione della temperatura (rischio di febbre fittizia). Nell'anamnesi deve essere riportata un'eventuale esposizione ad animali domestici e non, storia di pica, viaggi all'estero, farmaci, background genetico per disautonomia familiare, diabete insipido nefrogenico.

Esame obiettivo e visita oculistica.

Se il paziente sta ricevendo farmaci, prendere in considerazione la febbre da farmaci e sospendere la terapia. Registrare l'andamento della febbre nel corso della giornata (diagramma della febbre). Spesso, per raggiungere la diagnosi, sono necessarie ripetute e continue osservazioni (storia, esame obiettivo, indagini di laboratorio).

Valutazione di un bambino con FUO: Prima di tutto bisogna effettuare un'accurata anamnesi atta ad evidenziare: la durata ed il tipo di febbre, la modalità di esordio, i sintomi associati (dolori muscolo scheletrici, lesioni della cute e delle mucose, problemi oculari), disturbi gastrointestinali, respiratori, storia di viaggi, assunzione di alimenti sospetti, assunzione di farmaci, esposizione ad animali selvatici o domestici e la storia familiare (background genetico).

In secondo luogo l'esame obiettivo deve prendere in considerazione: dati auxologici, parametri vitali, esame obiettivo generale (sudorazione, segni di disidratazione, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, soffi, polsi periferici, manovra di giordano),esame della cute e delle mucose (pallore, ferite, ecchimosi/petecchie, afte orali e genitali, eritemi, desquamazione delle mani e dei piedi, rash cutanei), esame dell'occhio (lacrimazione, arrossamento, proptosi), esame delle articolazioni, esame della forza muscolare, dolorabilità muscolare, ossea, seni paranasali e denti, esame dell'andatura e neurologico.

Manifestazioni muco-cutanee, disfunzioni d' organo (cuore, polmone,fegato, rene, SNC, occhio), dolore osseo ed anemia (con o senza piastrinopenia o piastrinosi) sono da considerarsi segni d'allarme.

Gli esami di primo livello (da fare in tutti i casi) comprendono:

Emocromo con formula (ci indirizza verso la causa di tipo virale o batterica);

Striscio periferico;

VES, PCR;

Es urine e coltura;

Rx torace (seni paranasali);

Enzimi epatici, elettroliti, urea e creatinine mia (per valutare la compromissione di organi interni).

Le indagini di secondo livello prevedonoo:

Sierologia infettivologica: Widal, Wright, EBV, CMV, toxoplasma, leishmaniosi;

Sierologia per connettiviti: Ab anti nucleo in bambini > 5 anni;

Emocoltura;

Eco addome;

Mantoux;

HIV.

Infine  si possono richiedere indagini di terzo livello:

Puntura lombare;

Aspirato midollare;

Endoscopia digestiva (se si sospetta MICI o epatite);

Sierologia epatite;

Rx scheletro;

Scintigrafia con gallio-tecnezio-indio (per valutare la presenza di eventuali metastasi)

TAC-RMN;

Biopsie;

Infezioni rare.

Figura : Ulteriori indagini.

La richiesta di queste indagini deve avere una base e deve procedere in maniera sistematica dalle indagini per patologie più frequenti fino ad arrivare a quelle per le malattie più rare, senza naturalmente richiedere tali test diagnostici per tutti i pazienti. Questo modo di agire fa guadagnare tempo e denaro e di solito si punta a rendere il tempo impiegato per le indagini diagnostiche minore del tempo di malattia.

Richiedere numerosi test di screening senza una reale indicazione può essere svantaggioso perché tende a far aumentare il numero di falsi positivi, può dar vita ad effetti collaterali o reazioni avverse, fa aumentare il costo dei test e può essere la causa del cosiddetto (da De Kleijnet) effetto soporifero dell' attività mentale del medico.

Se la febbre persiste anche dopo il completamento delle indagini di terzo livello si può iniziare un trattamento palliativo con FANS.

La terapia empirica con steroidi, antibiotici o agenti antitubercolari deve essere evitata, eccetto se le condizioni del paziente sono in via di deterioramento.

Comunque sia, ripetere una buona anamnesi, effettuare un attento esame obiettivo ed aspettare nuovi PDC (Potentially diagnostic clues) sembra essere la strategia da preferire piuttosto che ordinare nuovi test.

PDCs: presenti nel 100% della popolazione adulta esaminata. Singolarmente fuorvianti o non conclusivi nell'80% dei casi, quindi raramente si fa diagnosi con 1 solo PDC. Sono tutti i possibili segni, sintomi e alterazioni che orientano la diagnosi.

Se non conducono ad una diagnosi definitiva sono considerati falsi (= confondenti). I più comuni sono:

anamnesi positiva per qualsivoglia patologia;

perdita di peso, pregressi interventi chirurgici;

cefalea, mialgia, diarrea, vertigini, artralgie, soffio cardiaco patologico, alterazioni all'ascoltazione del torace, dolori addominali;

aumento LDH, anemia, leucocitosi, trombocitopenia/ tromobocitosi, alterazioni dell'esame urine, radiografia del torace patologica.

Terapia

La febbre non trattata con rimedi farmacologici o fisici, ma lasciata agire, non sale indefinitamente. Il sistema di regolazione della temperatura corporea impedisce che raggiunga livelli troppo elevati.

La febbre, quindi, non deve essere 'curata' a tutti i costi, come viene ritenuto in genere, ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo. Inoltre, bisogna ricordarsi che non è necessario che la temperatura diminuisca fino ad arrivare ad un livello afebbrile; basta che arrivi ad un punto in cui il bambino si senta di nuovo a proprio agio. In alcune circostanze, "quando la febbre è  molto fastidiosa per il bambino", è opportuno abbassare la temperatura con l'uso di farmaci. I rimedi che possono donare sollievo al bambino sono: l'idratazione (meglio liquidi freschi), l'abbigliamento (coprirli poco), l'alimentazione (non c'è motivo di forzarlo a mangiare se non ne ha voglia; lo si può tranquillamente alimentare con liquidi nutrienti come il brodo), il gioco ed il riposo.

I farmaci da preferire sono Acetaminofene (=Paracetamolo), FANS, Cortisone, Dipirone. Per quanto riguarda i FANS la prima scelta è il Paracetamolo, la seconda l'Ibuprofene e la terza l'aspirina (febbre reumatica, AIG, malattia di Kawasaki).

Acetaminofene: Conosciuto meglio come paracetamolo, è la molecola della Tachipirina e dell'Efferalgan. È analgesico e antipiretico con scarso effetto antinfiammatorio, assorbito bene dal tratto g-i. Inizia ad agire dopo 30min e la sua azione si protrae per 3-6h.

Dose: 10-15 mg/Kg come prima dose, se necessario continuare con 10mg/Kg ogni 4-6h per max 3gg.

Virus influenzale

Il virus influenzale (Orthomyxovirus) è l'agente eziologico della classica influenza stagionale, che si presenta tipicamente come una infezione delle vie aeree superiori o con una polmonite. Sono stati isolati tre tipi di virus: A, B e C, l'ultimo dei quali molto raramente causa epidemie; inoltre esistono moltissimi sottotipi, alcuni umani, altri aviari, altri ancora che infettano altri mammiferi.

Il virione si presenta rivestito da un envelope lipidico su cui troviamo varie proteine strutturali (le proteine di matrice o M), non strutturali (NS) e due glicoproteine transmembrana: emoagglutinina (HA) e neuraminidasi (NA), importanti per l'adsorbimento e l'ingresso del virus nella cellula.

All'interno dell'envelope troviamo il core virale, dove è contenuto il genoma, formato da 8 molecole di RNA a singolo filamento a polarità negativa, nucleoproteine del capside (NP) associate ad essi, e tre proteine importanti per la replicazione del genoma: PB1, PB2 e PA.

L'ingresso del virus nella cellula avviene tramite l'interazione tra la proteina HA e l'acido sialico: questo comporta l'internalizzazione del virus tramite endosoma. La fuoriuscita del virus dalla vescicola avviene dopo l'acidificazione, che causa un cambio conformazionale nell'HA, causando l'esposizione del peptide fusogeno che fonde l'envelope virale e la mambrana dell'endosoma, liberando nel citoplasma il core. A differenza di altri virus a RNA, in Orthomyxovirus la replicazione è nucleare.

PB1, PB2 e PA hanno insieme la funzione di RNA-polimerasi RNA-dipendente (RNA-trascrittasi), e trascrivono il filamento di mRNA a partire dagli RNA a filamento negativo del genoma virale. Il virus utilizza meccanismi eucariotici per aggiungere il cap e la catena di poliA, per questo motivo ha necessità di entrare nel nucleo della cellula.

L'RNA messaggero trasloca nel citoplasma dove è tradotto, si formano le proteine del capside (NP) e gli enzimi PB1, PB2 e PA che saranno presenti nei virioni maturi, inoltre vengono trascritte copie dell'RNA a filamento negativo che sarà il corredo genomico del virus. La maturazione di HA e NA avvene a livello del Golgi, dove vengono glicosilate, per poi essere trasportate alla membrana cellulare. A questo punto avviene l'assemblaggio del virus: anche il nucleocapside è trasportato in membrana e il virus esce per gemmazione. La proteina NA esplica a questo livello il suo ruolo: taglia i residui di acido sialico in modo da evitare interferenze tra la membrana e i virus appena formati.

La malattia da graffio di gatto

È una malattia classificata tra le bartonellosi. E' una zoonosi conosciuta anche come linforeticolosi da inoculazione.

Eziologia: L'agente eziologico batterico è la Bartonella henselae. Il contagio avviene tramite morso o graffio di gatto (specialmente gattini fino a 6 mesi). Questi batteri sono:

Pleomorfi;

Di piccole dimensioni;

Aerobi.

Infettano i globuli rossi e provocano una batteriemia intraeritrocitaria cronica, solitamente asintomatica nell'ospite reservoir.

La trasmissione, sia tra animali che all'uomo, avviene tramite un vettore: Ctenocephalides felis. Ad essa viene attribuita la maggior responsabilità delle elevate prevalenze di gatti batteriemici all'interno delle singole colonie in ragione del fatto che il parassita è in grado, attraverso l'assunzione del pasto di sangue, di trasmettere l'infezione agli altri gatti oltre alla possibilità di mantenere, se non addirittura replicare il germe al suo interno.

Epidemiologia: La Bartonella henselae è diffusa tra i gatti dalle pulci. Si stima che l'8% dei gatti domestici sia infetto così come il 13% dei gatti randagi. Nell'uomo è tipica dei bambini. Essa è ubiquitaria nel mondo, ma più diffusa tra i bianchi. L'infezione si trasmette all'uomo tramite lesioni traumatiche provocate da gatti come appunto il graffio.

Clinica: Si forma inizialmente una papula nel punto di inoculo dopo circa 5 giorni dal graffio. Questa evolve in una pustola con adenopatia regionale, nel 30-40 % dei casi si può avere esito febbrile. Atri sintomi sono febbre, artralgia, anoressia. A seguito di auto-inoculazione si può avere congiuntivite unilaterale granulomatosa con adenopatia satellite (Sindrome di Parinaud). Negli immunocompromessi e nei malati di AIDS si può avere angiomatosi bacillare o peliosi epatica.

La forma Tipica è caratterizzata da Papula o Pustola che compare dopo 3-14 giorni dal graffio; seguita dopo 1- 2 settimane da linfoadenopatia regionale dolente. Le principali localizzazioni sono:

ascellare (29%);

laterocervicale (29%);

sottomandibolare (21%);

inguinale (14%);

sottoclaveare (7%).

Nel 2-14% dei casi si manifesta nelle forme atipiche, caratterizzate da:

Febbre persistente;

Sindrome oculoghiandolare di Parinaud;

Osteomielite;

Eritema nodoso;

Neurite ottica;

Encefalite;

Crisi convulsive;

Polmonite;

Granulomatosi multipla epatosplenica.

Nel Paziente Immunocompromesso, l'infezione assume un carattere di maggiore gravità:

Setticemia;

Angiomatosi Bacillare;

Exitus.

Diagnosi: E' principalmente clinica. Si fonda sulla presenza dell'adenopatia e della lesione primaria da inoculo sulle estremità, sul collo o sul capo, in concomitanza con un dato anamnestico di recente contatti con gatti.

Le principali indagini sono:

Test di prima scelta per la diagnosi certa data la grande difficoltà nell'allestire terroni di coltura per Bartonella;

Test con immunofluorscenza indiretta contro IgG anti Bartonella;

Biopsia: linfonodale (con il metodo dell'impregnazione argentica di Warthin-Starr);

E. Ematologici: Leucocitosi neutrofila con aumento di VES e PCR.

Prognosi: La prognosi è eccellente (solo il 5% presenterà un coinvolgimento di sistema nervoso ed altri organi). La patolgia, nella maggior parte dei casi è Autolimitante. Si risolve spontaneamente nell'arco di di 2-4 mesi. Conferisce al paziente immunità a lungo termine.

Terapia: Normalmente non è richiesta terapia. Se necessario si possono utilizzare doxiciclina, ciprofloxacina, azitromicina (o eritromicina).

Antibiotici e Corticosteroidi non indicati nella CSD Tipica. Buoni Risultati, in combinazione, nelle forme atipiche. Gli antibiotici maggiormente utilizzati sono: Rifampicina e Ciprofloxacina.